Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肺源性心脏病患者的护理,第1页，共42页。,慢性肺源性心脏病患者的护理第1页，共42页。,1,（优选）慢性肺源性心脏病患者的护理,第2页，共42页。,（优选）慢性肺源性心脏病患者的护理第2页，共42页。,2,概 念,慢性肺原性心脏病（简称肺心病）是,指由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起,的肺循环阻力增高而导致肺动脉高压，进,而引起右心室肥厚、扩大，甚或右心衰竭,的一类心脏病。,肺心病,第3页，共42页。,概 念 慢性肺原性心脏病（简称肺心病,3,病 因,慢性支气管疾病,肺纤维化和肉芽肿,肺血管疾病,胸廓运动障碍性疾病,肺心病,第4页，共42页。,病 因慢性支气管疾病肺心病第4页，共42页。,4,病 因,（一）支气管、肺疾病,COPD,约占,80%,90%,、哮喘、肺结核、支 扩、尘肺,（二）胸廓病变,：畸形、胸膜增厚粘连,（三）肺血管病变：炎症、肺血栓栓塞症,（四）其他：原发性肺泡通气不足,睡眠呼吸暂停低通气综合征,第5页，共42页。,病 因 （一）支气管、肺疾病第5页，共42页。,5,流行病学,患病率：,4,住院率：占住院心脏病的,38.5,46%,地区：北方,南方，农村,城市,年龄：,40,岁，随年龄增高而增加,性别：男女无明显差异,季节：冬、春季节,气候骤变是肺心病急性发作的重要因素,急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因,第6页，共42页。,流行病学患病率：4第6页，共42页。,6,发病机理,肺阻力血管增高,解剖学因素,炎症 肺气肿,肺小动脉肺泡内压肺泡壁的破坏,管壁增厚 ,压迫肺泡毛细血管毛细血管网毁损,管腔狭窄,闭塞,毛细血管床,肺循环阻力,肺心病,第7页，共42页。,7,发病机理,血容量增多和血液粘稠度增加,慢性缺氧高碳酸血症,继发性红细胞增多症 交感神经兴奋,肾小动脉收缩,血液的粘稠度 ,血容量 心排血量 肾血流,水、钠潴留,血流阻力,肺血流量,肺动脉高压,肺心病,第8页，共42页。,8,发病机制与病理,肺动脉高压形成,心脏病变和心衰,其他重要脏器的损害,循环、呼吸系统,消化系统,血液系统,中枢神经系统,第9页，共42页。,发病机制与病理肺动脉高压形成第9页，共42页。,9,临床表现,肺、心功能代偿期,肺、心功能失代偿期,并发症,肺性脑病,酸碱失衡及电解质紊乱,心律失常,休克,消化道出血、,DIC,等,第10页，共42页。,临床表现肺、心功能代偿期肺、心功能失代偿期并发症肺性脑病第1,10,临床表现,肺、心功能代偿期,此期主要为原发病慢阻肺的表现。,症状有慢性咳嗽、咳痰、气喘、气促明显、乏力和劳动,时耐力下降、活动后感心悸。,体征以肺气肿体征为主，包括,:,视诊,:,桶状胸,触诊,:,呼吸运动减弱、语颤减弱,叩诊,:,肺部呈过清音、肝浊音界下降，心浊音界缩小，甚至消失,.,听诊,:,呼吸音减弱、肺底部可有干、湿性罗音，心音遥远。但肺,动脉瓣区可有第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音或,剑突下有心脏收缩期搏动。部分病例可见轻度颈静脉怒张,但静脉压无明显增高。,肺心病,第11页，共42页。,11,临床表现,肺、心功能失代偿期,呼吸衰竭,呼吸衰竭常先表现为缺氧为主的症状，进一步发生缺,氧和二氧化碳潴留。缺氧的主要症状是气短、胸闷、心悸、,头痛等，当,Pa0,2,低于,5,33kPa,（,40mmHg,）时，可出现明显,紫绀。严重缺氧可引起脑的损伤，表现为谵妄、抽搐、甚,至昏迷。二氧化碳潴留早期可无症状，当,PaCO,2,超过,8kPa,（,60mmHg,）或急剧上升时，症状就较明显。最初出现头痛、,头胀、多汗、失眠等。重者发生肺性脑病。,肺心病,第12页，共42页。,12,临床表现,肺、心功能失代偿期,心力衰竭,以右心衰竭为主。,症状有心悸，心率增快。呼吸困难和紫绀进一步加重，,上腹胀痛、食欲不振，少尿。,体征有颈静脉明显怒张，肝大伴有压痛，肝颈静脉回流,阳性，可出现腹水，下肢有明显浮肿。在胸骨左缘第,4,、,5,肋间隙可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律。,可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，少数患者可,出现急性肺水肿或全心衰竭。,肺心病,第13页，共42页。,13,临床表现,实验室及其它检查,血液检查,X,线检查,心电图检查,心电向量图检查,超声心动图检查,血气分析,肺心病,第14页，共42页。,14,1休息与体位肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。,症状有心悸，心率增快。,护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。,的肺循环阻力增高而导致肺动脉高压，进,临床表现 血气分析,严重缺氧可引起脑的损伤，表现为谵妄、抽搐、甚,型呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低浓度（25%29%）吸氧,治疗 并发症的处理,3心电图检查右心室肥大表现、肺型P波,呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。,概 念,临床表现 肺、心功能失代偿期,观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量,临床表现,血液检查,红细胞计数和血红蛋白常增高,红细胞压积正常或偏高,全血粘度和血浆粘度常增加,红细胞电泳时间延长,合并呼吸道感染时白细胞计数和中性粒细胞增加,部分患者可有肝、肾功能异常，如谷丙转氨酶和尿素氮,或肌酐增高,随病情不同阶段和酸碱平衡变化电解质可出现异常如,:,高,钾、低钾、低氯、低钠,、低钙、低镁等变化,。,肺心病,第15页，共42页。,1休息与体位肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡,15,右下肺动脉干增宽,肺动脉突出,心尖上凸,X,线,检查,第16页，共42页。,右下肺动脉干增宽肺动脉突出心尖上凸X线检查 第16页，共42,16,【,护理评估,】,（一）健康史,询问,？,有无,COPD,、支气管哮喘、支气管扩张病史。,？吸烟史和慢性咳嗽、咳痰病史。,？发病是否与寒冷季节或气候变化有关。,第17页，共42页。,【护理评估】（一）健康史第17页，共42页。,17,【,护理评估,】,（二）身体状况,（,1,）肺、心功能代偿期：,主要为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的表现，逐步出现心悸、乏力、呼吸困难。,肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见心尖搏动，提示右心室肥大。,第18页，共42页。,【护理评估】（二）身体状况第18页，共42页。,18,第19页，共42页。,第19页，共42页。,19,第20页，共42页。,第20页，共42页。,20,【,护理评估,】,（二）身体状况,3,并发症,肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常及休克。,肺性脑病：是肺心病死亡的首要原因。表现为头痛、头胀、烦躁不安、言语障碍，并有幻觉、精神错乱、抽搐或震颤等。,第21页，共42页。,【护理评估】（二）身体状况第21页，共42页。,21,【,护理评估,】,（三）心理,-,社会状况,由于病程长、疗效差、长期治疗增加家庭的经济负担，病人和家属极易出现焦虑和抑郁的心理状态；,家属对病人的关心和支持不足，以及医疗费用保障不足，会使病人产生悲观、绝望等心理。,第22页，共42页。,【护理评估】（三）心理-社会状况 第22页，共42页。,22,【,护理评估,】,（四）辅助检查,1,血常规,RBC,，,HB,。感染时,WBC,，,N,。,2,X,线检查除有原发疾病的,X,线表现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩大，心影呈垂直状。,第23页，共42页。,【护理评估】（四）辅助检查 第23页，共42页。,23,【,护理评估,】,（四）辅助检查,3,心电图检查,右心室肥大表现、肺型,P,波,4,动脉血气分析,低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当,PaO2,60mmHg,伴或（不伴）,PaCO2,50mmHg,时，提示呼吸衰竭,5,超声心动图检查,第24页，共42页。,【护理评估】（四）辅助检查 第24页，共42页。,24,临床表现,血气分析,出现呼吸衰竭时,PaO,2,8.0kPa,（,60mmHg,）,PaCO,2,6.67kPa,（,50mmHg),pH,值正常、降低或升高,肺心病,第25页，共42页。,25,治疗原则,积极控制感染，是治疗的关键,通畅呼吸道，改善呼吸功能,纠正缺,O2,和,CO2,潴留,控制呼吸衰竭和心衰,防治并发症,治肺为主、治心为辅,第26页，共42页。,治疗原则第26页，共42页。,26,治疗要点,治疗原则,措施,急性加重期,缓解期,控制感染：,治疗呼衰：,治疗心衰：,敏感抗生素,/,经验用药,用药原则,10,14,天,畅通呼吸道,纠正缺氧和二氧化碳潴留,利尿、强心、镇静（慎）,控制心律失常,治疗肺性脑病,加强护理,第27页，共42页。,治疗要点治疗原则控制感染：敏感抗生素/经验用药畅通呼吸道 利,27,治疗,控制呼吸道感染,呼吸道感染是肺心病发生呼吸衰竭和心力衰竭的常,见诱因，故应积极用药予以控制。慢阻肺肺部感染常见,致病菌多为肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、肺炎杆菌、绿,脓杆菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌等。治疗主张联合,用药或用抗菌谱范围广的抗生素。最好根据痰培养与药,物敏感试验选用针对性强的抗菌药物。较为常用者有青,霉素类与氨基糖甙类抗生素。,肺心病,第28页，共42页。,28,治疗,改善通气、纠正缺氧,保持呼吸道通畅 是改善通气功能的重要措施。包括,:,应用氨茶碱、喘定等支气管扩张剂缓解支气管痉挛；,用祛痰药物、雾化吸入等方法清除痰液以解除呼吸道阻塞，,改善通气；,必要时，需进行气管插管切开、使用呼吸机辅助呼吸促进,通气，纠正呼吸,衰竭。,氧疗,肺心病患者的氧疗应采用低浓度（,25,30,）、低,流量（,l,1.5,升分）给氧。通气不足伴有明显缺氧和二氧,化碳潴留，应用氧疗的同时，可考虑应用呼吸兴奋剂。,肺心病,第29页，共42页。,29,控制心力衰竭,积极控制感染，改善呼吸功能后，一般心功能常能改善，尿量,增多，浮肿消退，肝肿大可缩小或恢复正常，无需特殊治疗。但较,重的患者或经治疗无,效者则需选用,利尿剂和强心剂。,利尿剂 宜选用作用缓和的制剂，小剂量、短疗程，用药期间注意,血气和电解质的变化。使用排钾利尿剂时注意适当补充钾及氯离子。,强心剂 肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性,很低，疗效较差，且易发生心律失常，故应掌握好应用指征。,血管扩张剂的应用 血管扩张剂如酚妥拉明（苄胺唑啉）是,a-,肾上,腺素能受体阻滞剂，有缓解支气管平滑肌痉挛、降低气道阻力的作,用；能改善通气功能，降低,PaCO,2,，提高,PaO,2,；扩张肺小动脉，降低,右心室舒张末期压；使肺血流阻力降低，周围静脉容量增高，减轻,心脏前、后负荷；降低氧耗量；增加心肌收缩力。对部分顽固心衰,者可能起到降低肺动脉压，改善心力衰竭的良好作用。,肺心病,第30页，共42页。,控制心力衰竭 积极控制,30,治疗,控制心律失常,一般房性异位心律，随着病情好转，多可迅速消失，,室上性心动过速、心房扑动或心房颤动可诱发或加重心,力衰竭，经治疗感染，纠正缺氧等仍不消失时，未经洋,地黄制剂治疗者，可在密切观察下选用小剂量西地兰或,地高辛治疗。对频发室性早搏、室性心动过速者，可选,用利多卡因、双异丙吡胺、胺碘酮等药物。洋地黄中,毒,所致的心律失常，则按洋地黄中毒处理。,