单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,弥散性血管内凝血,Disseminated Intravascular Coagulation,华中科技大学同济医学院病理生理系,弥散性血管内凝血Disseminated Intravas,1,属于一种严重的血液系统紊乱综合征，,凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。,简单回顾：,属于一种严重的血液系统紊乱综合征，,2,a,胶原,f,激肽释放酶原,激肽释放酶,a,Ca,2+,a-Ca,2+-,血小板磷脂,a-Ca,2+,-,凝血酶原,凝血酶,内,源,性,凝,血,系,统,组织损伤释放,组织因子,Ca,2+,-Ca,2+,血小板磷脂,外源性凝血系统,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,Ca,2+,Ca,2+,可溶性纤维蛋白多聚体,稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白),a或a,a,Ca,2+,血液凝固过程,a胶原f激肽释放酶原激肽释放酶aCa 2+a-,3,内源性凝血系统,因子激活方式：,固相激活：,带负电荷物质与接触而激活,胶原、基底膜、细菌内毒素,酶性激活：,酶使蛋白缬AA和精AA之间,的链裂解,激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶,内源性凝血系统因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与接触,4,外源性凝血系统：主要作用,组织因子(tissue factor,TF),为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是因子,的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达,脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达TF。,组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放,血液中存在,组织因子途径抑制物（TFPI,）,外源性凝血系统：主要作用组织因子(tissue fa,5,组织因子的活性,组 织 组织因子活性（/mg）肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜2000,组织因子的活性 组 织,6,抗凝系统,血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI,完整的血管壁,正常的血流速度,健全的单核吞噬细胞系统,抗凝系统血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI,7,抗凝血酶III(antithrombin III,ATIII),为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌,与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶,肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。,抗凝血酶III(antithrombin III,ATI,8,蛋白质C系统,蛋白质C(Protein C，,PC)：,肝合成,抗凝作用：,(1)灭活凝血因子a、a等,(2)抑制凝血酶原激活物形成,(3)促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放，,纤溶酶原激活物抑制物灭活,激活剂：凝血酶血栓调节蛋白,蛋白质C系统蛋白质C(Protein C，PC)：肝合成,9,弥散性血管内凝血13课件,10,组织因子途径抑制物,内皮细胞合成的糖蛋白,(tissue factor pathway inhibitor，TFPI),作用过程,TFPI结合a,TFPI/a与a/TF结合,抑制a/TF活性,组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白(tissue fac,11,肝素(Haparin),酸性粘多糖，肥大细胞合成,抗凝作用,：,(1)直接抗凝：对因子a较弱的直接抑制,(2)间接抗凝,与ATIII结合,激活肝素辅因子II(HCII),增强激活的蛋白C抑制物的活性,灭活APC,抑制凝血酶和因子a,刺激内皮细胞表面结合的TFPI释放,肝素(Haparin)酸性粘多糖，肥大细胞合成抗凝作用：(1,12,纤溶系统,纤溶酶原激活物(PA),纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物抑制物(PAI),纤溶系统纤溶酶原激活物(PA),13,(+),uPA,内皮细胞,tPA,(+),前尿激酶,(+),PAI-1,(-),(-),纤溶系统的激活与抑制,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白(原),FDP,凝血酶,激肽释放酶原,激肽释放酶,HMWK,(+)uPA内皮细胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI-1(-,14,血液,(血管内),(血管外),(正常),(异常),凝固,止血,不凝,循环,凝固,(血栓性疾病),DIC,不凝,(血友病),出血,消耗性凝血障碍,血液凝固和不凝的双向性质,血液(血管内)(血管外)(正常)(异常)凝固止血不凝循环凝固,15,DIC的概念,病因,凝血因子和血小板激活,促凝物质入血、凝血酶,微循环内广泛微血栓形成,凝血因子、血小板消耗，继发纤溶,出血,休克,器官功能障碍,溶血性贫血,凝血功能,失常,DIC的概念病因凝血因子和血小板激活促凝物质入血、凝血酶微,16,弥散性血管内凝血13课件,17,Microthrombus,(myocardium),Microthrombus,(liver),Microthrombus Mic,18,DIC的发病机制,外源性凝血系统激活,内源性凝血系统激活,血细胞大量破坏，血小板激活,促凝物质入血,DIC的发病机制外源性凝血系统激活,19,外源性凝血系统激活,严重组织,损伤,外科大手术,严重创伤,产科意外,恶性肿瘤,实质脏器坏死,组织因子,释放入血,TF-Ca,2+,-VII,凝血酶,(+),(+),外源性凝血系统激活严重组织外科大手术组织因子TF-Ca2+-,20,内源性凝血系统激活,细菌病毒螺旋体,持续的缺血缺氧酸中毒,抗原-抗体复合物,内毒素,血管内皮,细胞损伤,胶原暴露,(+),TF释放,外,激肽释放酶,内,内源性凝血系统激活细菌病毒螺旋体血管内皮胶原暴露(+)TF,21,血细胞破坏,单核中性粒细胞,内毒素、IL-1、TNF,TF,急性早幼粒细胞白血病,放疗化疗,红细胞破坏,ADP,激活血小板,膜磷脂浓缩局限凝血因子,凝血酶生成,血细胞破坏单核中性粒细胞内毒素、IL-1、TNFTF急性早,22,促凝物质入血,胰蛋白酶,(+),凝血酶,蛇毒,斑蝰蛇毒,(+),V因子,锯磷蝰蛇毒,(+),凝血酶,促凝物质入血胰蛋白酶(+)凝血酶蛇毒斑蝰蛇毒(+)V因子锯磷,23,DIC的发生就是,凝血系统的异常启动并不断放大,DIC的发生就是,24,DIC的影响因素,单核吞噬细胞系统功能受损,血液凝固的调控失调,肝功能严重障碍,血液高凝状态,微循环障碍,DIC的影响因素单核吞噬细胞系统功能受损,25,单核吞噬细胞系统功能受损,清除促凝物质及毒物功能,易发生DIC,全身性Shwartzman反应,小剂量内毒素,24h,小剂量内毒素,DIC,单核吞噬细胞系统功能受损清除促凝物质及毒物功能易发生DIC全,26,肝功能严重障碍,肝功能严重障碍,凝血抗凝纤溶失调,肝细胞大量坏死,TF释放,病因,(+),凝血因子,DIC,肝功能严重障碍肝功能严重障碍凝血抗凝纤溶失调肝细胞大量坏死T,27,血液高凝状态,妊娠,促凝物质,，抗凝物质，PAI,酸中毒,pH,凝血因子活性,肝素抗凝活性,血小板聚集性,高凝,损伤血管内皮细胞,DIC,血液高凝状态妊娠 促凝物质，抗凝物质，PAI 酸,28,微循环障碍,休克,血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集,酸中毒内皮损伤,低血容量,肝肾功能障碍,DIC,微循环障碍休克血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集酸中毒内皮损伤,29,DIC的分期和分型,DIC的分期和分型,30,分期,高凝期,消耗性低凝期,继发性纤溶,亢进期,凝血系统激活,微血栓形成,凝血因子血小板消耗减少,继发纤溶,出血,凝血酶,FXIIa,(+),纤溶系统,分期高凝期消耗性低凝期继发性纤溶凝血系统激活微血栓形成凝血因,31,急性型 发病急，数小时或1-2天,促凝代偿,以休克和出血为主，见于严重感染、,严重创伤等,亚急性型 数天、数周内发病,部分代偿,慢性型 起病缓慢,完全代偿甚至过代偿,后期,表现器官障碍,急性型 发病急，数小时或1-2天,促凝代偿,亚,32,DIC的功能代谢变化,出血,器官功能障碍,休克,微血管病性溶血性贫血,DIC的功能代谢变化出血,33,出血,凝血物质消耗而减少,纤溶系统的激活,FDP的形成,代偿不足,凝血、激肽系统的激活,内皮细胞激活损伤释放PA,富含PA的器官缺血坏死,纤溶酶,F,X,F,Y,+F,D,F,D,+F,E,FDP,Fbn(Fbg),出血凝血物质消耗而减少纤溶系统的激活FDP的形成代偿不足凝血,34,FDP的抗凝作用：,1.X、Y、D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合,2.Y、E片段抗凝血酶,3.大部分FDP均抑制血小板的粘附聚集释放,FDP的检测：3P试验,D-二聚体检查：反映继发纤溶,FDP的抗凝作用：1.X、Y、D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合,35,3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验,(Plasma protamin paracoagulation test),纤维蛋白原,凝血酶,纤维蛋白单体(M),纤维蛋白,纤溶酶,F,X,+F,Y,+F,D,+F,E,F,X,.M(可溶性复合物),鱼精蛋白,F,X,M,自我聚合,絮状沉淀,3P试验原理,3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白单体(,36,器官功能障碍,DIC,微血栓形成,器官缺血,肾：急性肾功衰,肺：呼吸衰竭,肝：黄疸：肝衰,消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血,肾上腺：华佛综合征,垂体：席汉综合征,神经系统：神志模糊昏迷等,多器官功能衰竭,器官功能障碍DIC微血栓形成器官缺血肾：急性肾功衰,37,休克,广泛微血栓形成,回心血量严重不足,广泛出血,有效循环,血量,心肌受损,心功能障碍,心输出量,激肽,扩血管,C,3a,、C,5a,促组胺释放,外周阻力,FDP加重了微血管扩张及通透性升高,休,克,休克广泛微血栓形成回心血量严重不足广泛出血有效循环心肌受损心,38,微血管病性溶血性贫血,(microangiopathic hemolytic anemia),DIC,外周血出现裂体细胞,1.微血管中纤维蛋白性微血栓,网状红细胞,挂在其上血流冲击破裂,2.血栓血流通道受阻RBC被挤压到血管外,组织破裂,3.红细胞自身因素如变形性降低等,微血管病性溶血性贫血DIC外周血出现裂体细胞1.微血管中纤维,39,红细胞通过,纤维蛋白网,裂体细胞,红细胞通过裂体细胞,40,防治原则,去除病因,抗血小板粘附聚集药物 潘生丁、阿斯匹林,阻断凝血过程的发动与进行 肝素：早期、足量、与ATIII合用,溶解血栓 尿激酶,活血化淤中药,补充DIC进行过程中的消耗,建立新的平衡,防治原则去除病因,41,