,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸困难(dyspnea),重点：心源性和肺源性呼吸困难的特点、病因、机理、临床意义及表现。,呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现紫绀，呼吸辅助肌也参与活动，并伴有呼吸频率、深度与节奏的异常。,呼吸困难(dyspnea)重点：心源性和肺源性呼吸困难的特点,1,一、肺原性呼吸困难,呼吸器官的疾病引起通气和呼气功能不良，肺活量,缺氧、氧分压,二氧化碳分压,表现出呼吸费力。,(一)、吸气性呼吸困难,特点是吸气费力、显著困难，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，出现“三凹征”。有时伴干咳及高调吸气性哮鸣音。,一、肺原性呼吸困难呼吸器官的疾病引起通气和呼气功能不良，肺活,2,见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的阻塞与狭窄。,(二)、呼气性呼吸困难,特点：呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干罗音。是由于肺泡的弹力,或小支气,管痉挛,而致，多见于肺气肿、支气管哮喘。,见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的阻塞与狭窄。,3,(三)、混合性呼吸困难,特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常(减弱或消失)可有病理性呼吸音。是由于广泛肺部病变或胸腔病变压迫，致呼吸面积减少，影响换气功能所致。多见于重症肺结核、大面积肺不张、大块肺梗塞、大量胸腔积液、气胸等。,(三)、混合性呼吸困难,4,二、心源性呼吸困难,主要由于左心和(或)右心衰竭引起，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。,(一)左心衰引起的呼吸困难,1、机制：,(1)、肺瘀血,气体弥散功能降低；,(2)、肺泡张力剌激牵张感受器迷走神经反射兴奋呼吸中枢；,二、心源性呼吸困难主要由于左心和(或)右心衰竭引起，左心衰竭,5,(3)、肺泡弹性,扩张与收缩能力,肺活量,(4)、肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。,(3)、肺泡弹性 扩张与收缩能力 肺活量,6,2、左心衰引起呼吸困难的特点,(1)、劳力性：活动或体力加重时出现或加重，休息时减轻或缓解；,(2)、仰卧加重，坐位减轻，常端坐呼吸；,(3)、常有重症心脏病存在；,(4)、双肺底可有中、小湿性罗音。,2、左心衰引起呼吸困难的特点,7,(5)、夜间阵发性呼吸困难常在左心衰时出现，其发生机制为：,a、睡眠时迷走神经兴奋性,冠状A,收缩,心肌供血,心功能,b、小支气管收缩,肺泡通气,c、仰卧时肺活量,下半身回心血,肺瘀血,d、呼吸中枢敏感性,(5)、夜间阵发性呼吸困难常在左心衰时出现，其发生机制为：,8,(二)、右心衰竭引起的呼吸困难,主要原因是体循环瘀血，多见于慢性肺心病。其发生机制为：,1、右心房与上腔静脉压,2、血氧含量,乳酸、丙酮酸等酸性物,3、淤血性肝肿大、腹水、胸水呼吸运动受限，肺泡受压气体交换面积减少。,(二)、右心衰竭引起的呼吸困难,9,三、中毒性呼吸困难,1、某些疾病过程中出现机体酸碱失常，如急、慢性肾功衰、DMK,和肾小管酸中毒时，血中酸性代谢产物增多，出现酸中毒大呼吸。,2、毒物中毒，如某些药物或化学物使呼吸受抑制，呼吸频率、节律改变。,3、急性感染或急性传染病时，由于体温升高和毒性代谢产物的影响，刺激呼吸中枢。,三、中毒性呼吸困难1、某些疾病过程中出现机体酸碱失常，如急、,10,四、神经精神性呼吸困难,1、重症颅脑疾患致颅内压升高、供血减少，剌激呼吸中枢，使呼吸变慢变深，且常伴呼吸节律的改变。,2、癔症：由于精神或心理因素的影响所致。特点：呼吸浅律，可达60-100次/分，并常因通气过度而出现呼吸性碱中毒。,3、神经症：叹息样呼吸,四、神经精神性呼吸困难1、重症颅脑疾患致颅内压升高、供血减少,11,五、血源性呼吸困难,血红蛋白异常所致,1、Hb下降：各种贫血使红细胞携氧减少；,2、Hb变性：CO中毒，氰化物中毒同样使红细胞携氧减少；,五、血源性呼吸困难血红蛋白异常所致,12,六、呼吸困难的伴随症状,1、哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、气胸等。,2、一侧胸痛：大叶性肺炎、胸膜炎、心梗、肺梗、气胸、支气管肺癌等。,3、发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。,4、咳嗽咯脓痰：慢支炎、肺气肿,5、昏迷：脑出血、尿毒症、DMK,等。,六、呼吸困难的伴随症状1、哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘,13,七、呼吸困难的问诊要点,1、诱因、表现，吸气性、呼气性或呼吸均费力；,2、起病缓急；,3、与活动、体位的关系，昼夜是否一样；,4、伴随症状；,5、有无排尿、饮食异常，既往病史；,6、有无药物、毒物摄入及神志意识情况。,七、呼吸困难的问诊要点1、诱因、表现，吸气性、呼气性或呼吸均,14,水肿(edema),重点：1、心源性、肾源性、肝源性水 肿的病因、发病机理及临床特点；,2、心源性水肿与肾源性水肿鉴别要点。,定义：人体组织间隙有过多液体积聚使,组织肿胀。,水肿(edema)重点：1、心源性、肾源性、肝源性水 肿,15,一、发病机理,一、发病机理,16,毛细血管动脉端滤出综合力=(1+4)-(3+2),毛细血管静脉端水份由组织间隙,回流到血管内的综合力=(2+3)-(1+4),二者相等保持体液分布动态平衡,正常情况下动脉端比静脉端压力高0.5mmHg，,以促使淋巴循环。淋巴循环的作用：1、回流水份2-4L/24h，占1/5-1/10；2、回流蛋白,毛细血管动脉端滤出综合力=(1+4)-(3+2),17,二、水肿的病因及临床表现,(一)全身性水肿(anasarca),1、心源性水肿(cardiac edema)：右心功能不全的表现，其发病机制为：,(1)右心功能不全,体循环瘀血有效循环血量肾血流量醛固酮水钠潴留水肿。,二、水肿的病因及临床表现(一)全身性水肿(anasarca),18,(2),右心功能不全,体循环瘀血,静脉压,水肿。,(3)右心功能不全,体循环瘀血,肝脏淤血,肝功损伤甚至出现心源性肝硬化,白蛋白,血浆胶体渗透压,水肿。,(2)右心功能不全体循环瘀血静脉压水肿。,19,心源性水肿的特点：,(1)首先出现于下垂部位，严重者出现浆膜腔积液；,(2)伴右心功能不全的表现：颈静脉怒张、肝肿大、肝颈征阳性、静脉压升高、有心脏病的体征。,心源性水肿的特点：,20,2、肾源性水肿(renal edema)机理：,(1)毛细血管通透性,水肿；,(2)肾小球疾病滤过率,肾小管重吸收相对,水肿；,(3)肾病,尿中大量丢失蛋白,低蛋白血症,血浆胶体渗透压,血容量,醛固酮,水钠潴留,水肿。,2、肾源性水肿(renal edema)机理：,21,临床特点：,(1)首先出现于身体组织疏松部位：眼睑、面部，眼睑沉重、面部发紧，以肾病综合征的水肿最重。,(2)伴高血压、尿象异常(管型尿、血尿)、肾功能损害、眼底改变。,临床特点：,22,心源性水肿与肾源性水肿鉴别,心源性水肿与肾源性水肿鉴别,23,3、肝源性水肿(hepetic edema)：失代偿期肝硬化表现,机理:(1)门静脉回流受阻,压力,腹,水突出;,(2)白蛋白,低蛋白血症,水肿;,(3)血容量,和激素灭活,继发,性醛固酮,钠水储留水肿;,3、肝源性水肿(hepetic edema)：失代偿期肝硬,24,(4)肝,静脉回流受阻,肝淋巴液生成超过胸导管回输能力，大量淋巴液从肝包膜表面、肝门淋巴管壁溢出，腹腔胶体渗透压,腹水。,(4)肝静脉回流受阻肝淋巴液生成超过胸导管回输能力，大量,25,特点：,(1)腹水突出，可有下肢浮肿；,(2)门脉高压征：腹水、脾大、侧枝循环 开放，门腔V之间(食道胃底、腹壁脐周、痔静脉)；,(3)肝功能减退。,特点：,26,4、营养不良性水肿(nutritional edema),(1)各种原因所致低蛋白血症,(2)各种消耗性疾病,(3)维生素B,1,缺乏,周围小动脉扩张,V压力,心功能不全,水肿。,特点：足部开始,全身。,4、营养不良性水肿(nutritional edema),27,5、其他原因导致的水肿,(1)粘液性水肿(myxedema)：非凹陷性(组织液含蛋白量较高)，颜面及下肢明显。,(2)经前期紧张综合征：月经前7-14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，伴乳房胀痛及盆腔沉重感。,5、其他原因导致的水肿,28,(3)药物性水肿：糖皮质激素、雄H、雌H,胰岛素、甘草等疗程中。,(3)药物性水肿：糖皮质激素、雄H、雌H,29,(4)特发性水肿(idiopathic edema)：几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部位，原因未明，认为是内分泌功能失调所致，立卧位水试验有助于诊断。,(5)其它：妊毒症、硬皮病、血清病、血管神经性水肿等。,(4)特发性水肿(idiopathic edema)：几乎,30,(二)局部水肿,1、局部炎症：红、肿、热、痛。,2、静脉血栓形成致血栓性静脉炎。,3、淋巴回流受阻所致水肿如丝虫病。,4、创伤,5、过敏,(二)局部水肿,31,三、水肿的诊断,1、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别,2、肝源性水肿的诊断：肝脏病史、症状、腹水、门脉高压征、腹水呈漏出液。,3、水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。,4、水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿。,三、水肿的诊断1、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别,32,5、水肿伴失眠、烦躁、思想不集中等可见于经前期紧张综合征。,5、水肿伴失眠、烦躁、思想不集中等可见于经前期紧张综合征。,33,四、问诊要点,1、水肿出现的时间、急缓、部位、全身性或局部性、是否凹陷性，与体位的变化及活动的关系；,2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及其相关症状；,3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。,四、问诊要点1、水肿出现的时间、急缓、部位、全身性或局部性、,34,