单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,支气管哮喘患者的围手术期管理,管,气,哮,支,喘,3,2,1,围手术期发生支气管痉挛的风险与危害,哮喘患者的围手术期管理,围手术期发生支气管痉挛的原因,内容,CONTENTS,风险,与危害,围手术期发生支气管痉挛的风险与危害,危害,01-1,支气管痉挛,低氧血症,呼吸衰竭,（,、,）,缺氧性脑损伤、甚至呼吸心跳骤停,麻醉相关索赔案件统计分析,:,支气管痉挛引起的案件占,2,(40/2046),，,其中,18,(7/40),为脑损伤，,70,(28/40),为死亡,支气管哮喘,术中风险,手术麻醉期间发生支气管痉挛的概率为,0.17,一,4.2,麻醉相关死亡,:7,是由支气管痉挛引起,01-2,风险,原因,围手术期发生支气管痉挛的原因,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD,2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,I,L-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,I,L-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-,1,PAF,LTD-4,TXA,2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I,II,V,IL-8,MCP-1,PGE,2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O,2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0 species,IFN-,IL-1,3,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE,2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX,2,iNOS,15-LT5,PGF,2,PGE,2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA,2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE,2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE,2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA,2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B,细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜,酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA,介质释放调节,单核细胞,02-1,哮喘的本质：炎性细胞和炎性介质,慢性炎症,炎症,02-1,围手术期对哮喘患者的影响,围手术期,支气管和细支气管内黏液分泌增加,加重气道狭窄以及气道高反应性,支气管痉挛的风险增加,哮喘症状未完全控制,（最为重要的因素）,对麻药产生过敏风险,对气道侵入性操作敏感性,吸烟,肥胖,焦虑,误吸,胃食管返流,胸部和上腹部手术,其他部位,管理,哮喘患者的围手术期管理,3,2,1,术前评估与准备,术后护理,术中管理,围手术期管理,03-1,术前评估与准备,手术前将哮喘控制在理想状态,发现潜在的哮,喘患者,过敏性鼻炎、荨麻疹病史也提示围手术期发生过敏反应以及气道痉挛的风险高,03-1,术前评估与准备,哮喘控制水平和目前治疗,哮喘病史及合并症,手术前将哮喘控制在理想状态,03-1,术前评估与准备,-,哮喘控制水平和目前治疗,1,是否需要增加使用吸入性短效,2,激动剂,?,是否需每周使用,?,2,目前或既往是否使用过吸,入,性糖皮质激素,?,3,最近使用口服糖皮质激素的疗程,4,近期有无哮喘急性发作,?,是否需要急诊或住院治疗,?,Liccardi G,，,Salzillo A,，,Sofia M,，,et a1,CurtOpin Anaesthesiol,，,2012,，,25(1),：,3037,03-1,术前评估与准备,-,哮喘病史及合并症,1,最近是否有上呼吸道感染或鼻窦感染,?,2,最近是否有肺炎,?,肺炎是否经胸部影像学检查证实,?,3,是否曾因哮喘发作导致气管插管或收入重症监护室治疗,?,4,是否有外科手术后发生肺部并发症的病史,?,5,是否长期使用糖皮质激素或有皮质激素依赖性哮喘的病史,?,Liccardi G,，,Salzillo A,，,Sofia M,，,et a1,CurtOpin Anaesthesiol,，,2012,，,25(1),：,3037,03-1,术前评估与准备,手术前将哮喘控制在理想状态,发现潜在的哮,喘患者,过敏性鼻炎、荨麻疹病史也提示围手术期发生过敏反应以及气道痉挛的风险高,紧急手术,专家共识：哮喘的控制,+,手术情况,不同的策略,03-1,术前评估与准备,Tirumalasetty J,，,Grammer LC,J Asthma,，,2006,，,43(4),：,251-254,目前治疗略策及肺功能水平，未过多的考虑患者的症状,Liccardi G,，,Salzillo A,，,Sofia M,，,et a1,CurtOpin Anaesthesiol,，,2012,，,25(1),：,3037,目前治疗策略及患者的症状，未第,1,级、第,2,级未参照肺功能,03-1,术前评估与准备,-,基于哮喘控制水平的分级治疗,无吸烟、过去,6,个无症状、没有接受治疗,无需治疗,肺功能,正常,异常,ICS,及,LABA,肺功能正常,肺功能异常且排除影响因素,继续治疗,ACO,第,1,级,03-1,术前评估与准备,-,基于哮喘控制水平的分级治疗,无吸烟、最近,3,个无症状、正在使用,LABA,术前,1,周给予吸入性糖皮质激素,肺功能,正常,异常,术前,1,周给予吸入性糖皮质激素,术前,5,天泼尼松,(0.5mg/kg/d),第,2,级,03-1,术前评估与准备,-,基于哮喘控制水平的分级治疗,无吸烟、最近,3,个无症状、正在使用,ICS,或,ICS/LABA,继续,ICS,、,LABA,的治疗,肺功能,正常,异常,继续,ICS,、,LABA,的治疗,术前,5,天泼尼松,(0.5mg/kg/d),术前,1 d,静脉给予氢化可的松,(100 mg,8 h),治疗直至术后稳定？,第,2,级,03-1,术前评估与准备,-,基于哮喘控制水平的分级治疗,发作时紧急处理使用,SABA,、,无,OCS,的使用史,症状改变,ACT,评分,20,肺功能提示有,/,无阻塞,使用,ICS,、,LABA,的治疗,额外治疗（术前,5,天）,术中、术后？,第,3,级,使用,ICS,、,LABA,偶有,OCS,的使用史,每天有症状,ACT,评分,20,肺功能提示有阻塞,继续,ICS,、,LABA,的治疗,额外治疗（术前,5,天）,术中、术后？,第,4,级,03-1,术前评估与准备,-,基于哮喘控制水平的分级治疗,使用,ICS,、,LABA,每天使用,OCS,症状每天发生或症状严重,ACT,评分,20,继续,ICS,、,LABA,的治疗,额外治疗（术前,5,天）,术中、术后使用糖皮质激素治疗直至术后稳定,第,5,级,03-1,术前评估与准备,紧急手术者的处理,紧急手术者往往缺乏足够的时间进行哮喘控制程度的评估和治疗方案的调整,前紧急给予全身激素治疗是必要的，氢化可的松,(100,200 mg,，每次,/8 h),静脉注射，直至术后病情平稳且无呼吸道症状,预防性使用止呕药、胃肠动力药和胃管负压吸引可减少麻醉过程中反流误吸的发生，预防哮喘发作。,03-1,术前评估与准备,糖皮质激素口服及静滴,伤口愈合,03-1,术前评估与准备,糖皮质激素,1,GINA 2012,年关于哮喘患者围手术期激素使用方面的更新指出：哮喘患者如果在过去,6,个月内曾全身应用激素，围手术期亦应予以全身激素治疗，并且在术后快速减量，避免影响伤口愈合。,2,相关研究并未发现全身应用激素的哮喘患者出现伤口延迟愈合或增加感染风险等情况,3,2014,及,2015,版的,GINA,已经删去激素“术后快速减量”的相关描述。,03-2,术中管理,麻醉药物的选择,镇痛药物的选择,肌松药物的选择,术中并发气管痉挛的处理,03-2,术中管理,麻醉药物的选择,吸入性麻醉,异氟烷、氟烷,：麻醉,+,扩张支气管，可供哮喘患者选择，但因其,血液溶解度高,，麻醉苏醒时间较长，现在已较少,七氟烷,：,很好的扩张支气管的作用，且耐受性良好，是目前最常用的吸入性麻醉药,静脉麻醉,丙泊酚、氯胺酮,常用于手术过程镇静的维持，且均有扩张支气管，适合用于气管插管前快速诱导,硫喷妥钠、硫戊巴比妥,则因其支气管收缩作用已被,2014,年日本成人哮喘指南列为禁忌,1,、无扩张支气管作用,2,、,顺式阿曲库铵,:,不引起组胺释放，可减少因过敏引起气道痉挛的风险，,罗库溴铵,也可用于快速诱导插管。,3,、筒箭毒碱、阿曲库铵、美维库铵：组胺释放作用,不宜用于哮喘患者,4,、瑞库溴铵则因其毒覃碱介导的支气管痉挛作用已被撤回,肌松药物的选择,03-2,术中管理,肌松药物选择,1,、阿片类药物均有部分组胺释放作用，瑞芬太尼、芬太尼仍,是比较理想的镇痛药物,2,、利多卡因局部用于气管内麻醉亦可起到防止支气管痉挛的作用，但需注意给药过程会有一定程度的刺激，可能会引起气道收缩,镇痛药物的选择,03-2,术中管理,镇痛药物选择,难治性气道痉挛必要时给予肾上腺素小剂量维持,(0.52.0ug/min),治疗,支气管痉挛,紧急处理,增加麻醉深度,减少脑部及全身的氧耗量，降,低脑损伤的程度,吸入大剂量快速起效的,2,受体激动剂扩张气道，,以及静脉予大剂量激素，如甲泼尼龙,125 mg,；,03-2,麻醉结束，拔除气管导管时，予利多卡因静脉注射,可预防气道痉挛的发生。,02,01,03,04,05,根据术前、术中的情况,制定支气管舒张剂及糖皮质激素的治疗方案,加强气道管理,止呕、预防胃食管反流,预防呼吸道感染,足够的镇痛治疗,03-3,术后护理,哮喘孕妇在分娩前,48 h,内使用过大剂量的,2