单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,咯血的诊治,咯血是指气管、支气管及肺组织出血，经口咯出。咯血是一种临床较常见的临床症状，由于其血液可来自气管、支气管、肺疾病、心血管疾病、某些恶性肿瘤的转移、全身性疾病、血液病等引起，故病因较多，也易被忽略。,咯血量多少依病因和病变性质不同而异，少则痰中带血，多则大量咯血。少量咯血指每次咯血小于,100 ml,；中等量咯血指每次咯血,100300 ml,；大咯血指在,24 h,内咯血量超过,600 ml,或一次咯血量在,300 ml,以上，或持续咯血需输液以维持血容量，以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者。大咯血作为肺科常见急危症之一，临床死亡率高达,50%100%,，临床医生了解并掌握咯血的诊断及治疗，具有十分重要的意义。,二、诊断方面应注意的问题,1,、辨别是否为咯血,对于咯血者来说，有时副鼻窦、咽部、喉头等上呼吸道出血，也有时为消化道出血，从口中咯出，可含有泡沫或混有痰液。所以，应判断是否是从下呼吸道咯出的分泌物。,2,、注意咯血的方式及血痰性质,一般来说，上呼吸道病变产生的分泌物会不知不觉滴流到喉部，在不伴有咳嗽的情况下，咯出的分泌物含有血液；而支气管病变引起的咯血混有痰液，并伴有咳嗽等症状出现。如痰液中有脓液，提示存在呼吸道感染；如咯粉红色泡沫样痰，提示有慢性心功能不全、风湿性心脏病或急性肺水肿，应根据临床表现或辅助检查确诊。,3,、注意询问病史,必须扼要迅速地询问病史。问诊时，应询问是否为首次咯血以及既往是否经常咯血，应询问咯血的次数、数量以及其他伴随症状和可以引起咯血的相关疾病，如：有无咳嗽，有无肺结核、慢性支气管炎，支气管扩张及支气管壁破坏等疾病，这些疾病常伴有一过性血痰，应采取开放式问诊的方式，注意询问技巧和艺术。,4,、进行必要的辅助检查,胸部,X,线摄片、,CT,检查、痰液的细菌学和细胞学检查，最好进行纤维支气管镜检查；应注意血尿常规、凝血酶、血气分析、超声心动图、肾功能和病理学检查，以与其他疾病相鉴别。,三、咯血的治疗,（一）咯血患者的一般处理,1,、咯血患者要卧床休息，尽量减少搬动，鼓励患者将血咯出，咯血患者取出血侧向下卧位，不明咯血来源者取仰卧位，头转向一侧，以防血液进入健侧。,2,、大咯血患者应暂禁食，待咯血停止后进温凉流质饮食。保持大便通畅，必要时可口服缓泻剂。,3,、安慰患者，解除患者紧张情绪和恐惧心理。鼓励患者尽量将血咳出，始终保持呼吸道通畅至关重要，剧烈咳嗽者给予适量镇咳剂，但禁用吗啡类镇咳剂，以免引起窒息。十分恐惧者可选用地西泮、巴比妥类镇静药。,（二）作用于血管的药物,1,、脑垂体后叶素广泛应用用于各类咯血患者，也是目前咯血最有效的药物，常用于中等以上的咯血。它能直接兴奋血管平滑肌，使含平滑肌的小动脉及小静脉收缩，减少肺内血流量，降低肺静脉压力，有利于血管破裂处血小板凝聚形成血栓而止血。,2,、扩血管药物：,对合并高血压、冠心病、妊娠等用药受限。近年来应用多种扩血管药,如酚妥拉明、,654-2,、宫缩素、普鲁卡因、硝苯地平等,从理论上讲可以降低肺动脉压,扩张血管,肺血分流到四肢及内脏,达到,“,内放血,”,的目的,止血疗效确切。,（,1,）酚妥拉明,510 mg,加入,25%GS 40 ml,静注，或,1020mg,加入,5%GS 500 ml,静滴,1,次,d,。,（,2,）硝酸甘油,510 mg,加入,5%GS,葡萄糖,500 ml,静滴,1,次,d,。尤适用于于垂体后叶素合用。,3,、支气管动脉栓塞术,近年来发展迅速的介入性放射学技术。经股动脉插管，将漂浮导管插入到病变区域支气管动脉分支的血管腔内，注入明胶海绵或无水乙醇等栓塞物。将有病变的支气管动脉主干,23 mm,以下支气管动脉及分支完全栓塞。用于治疗肺结核大咯血，有效率在,68%93.5%,之间，对支气管动脉破裂的大咯血成功率,80%90%,，支气管动脉栓塞术的开展，明显提高了大咯血的治愈率，降低了死亡率，为手术争取了时间。,四、咯血窒息的治疗,窒息是咯血造成死亡的原因之一，多发于肺部病变广泛，肺功能较差、体弱、高度紧张，咳嗽反射弱的病人，,病人窒息的先兆为咯血突然中断，面色苍白，明显缺氧，发绀、烦躁，随后神志不清等。,遇此情况，应立即采取紧急抢救措施。,（,1,）保持呼吸道通畅。立即抬高床脚至,45,度，取头低、脚高侧卧位。首先用开口器张开病人紧闭的牙关，用舌钳将舌拉出，清除口咽部积血，同时将病人头部后仰，用吸引器吸出口腔和咽喉部凝血块，同时拍击病人的胸背部，促使血液咳出，必要时，提起病人双足，使病人呈足在上、头在下的倒置位，尽可能使气道内积血倒出来，或用吸引器将血块吸出；窒息解除后及时高流量给氧。,（,2,）迅速建立静脉通道。给予有效止血药物治疗和呼吸兴奋剂。增加呼吸力量，有助于排出呼吸道内积血。,（,3,）必要时，立即行纤维支气管镜，吸出呼吸道内积血或血块。如病人自主呼吸减弱或消失，应立即作人工呼吸，或用呼吸机辅助呼吸，此时，即可行气管切开或气管插管，吸出凝血块。,（,4,）大咯血窒息的病人，多数有一定程度的失血性休克，应给予输血、输液、抗休克治疗等。,（,5,）窒息解除后，仍需密切观察病人，让病人绝对卧床，床旁监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度。注意有无新鲜出血、有无继发感染、肺不张等。应给予止血、抗感染、纠正酸中毒治疗，鼓励病人有痰、血尽可能咳出，防止咯血窒息再发。,