,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,从肝论治甲亢临证体会,山东中医药大学第二附属医院,徐灿坤,从肝论治甲亢临证体会山东中医药大学第二附属医院,主要内容,甲亢认识,从肝论治甲亢经验,甲亢经验方,主要内容,一、甲亢认识,甲状腺机能亢进,(,简称甲亢,),：是一种由于,甲状腺本身过多,合成分泌,甲状腺激素,而造成的临床综合征,多发于,20,40,多岁的中青年,女性多于男性,属中医学,“,瘿病,”,范畴,一、甲亢认识甲状腺机能亢进(简称甲亢)：是一种由于甲状腺,“,瘿病,”,认识,庄子,首见瘿病病名,吕氏春秋,瘿病的记载，,“,轻水所，多秃与瘿人,”,三国志,魏书,引,魏略,谓：贾逵,“,发愤生瘿,”,，曹操：十人割瘿九人死,瘿病的治疗：羊靥、鹿靥（唐代外台秘要）,海藻、昆布,“瘿病”认识,瘿病范畴,各种,甲状腺肿大,的疾病,甲亢（甲状腺毒症）,甲减,甲状腺炎症（甲状腺毒症）,结节性甲状腺肿,地方性甲状腺肿,甲状腺肿瘤（甲状腺腺瘤、甲状腺癌等）,瘿病范畴各种甲状腺肿大的疾病,瘿病的分类,气瘿：单纯性甲状腺肿,肉瘿：甲状腺肿瘤，或结节性甲状腺肿,石瘿：甲状腺癌,筋瘿：甲状腺肿伴有明显颈部血管怒张,血瘿：颈部之血管瘤,瘿痈：急性甲状腺炎,瘿病的分类气瘿：单纯性甲状腺肿,大脖子病（地方性甲状腺肿）,大脖子病（地方性甲状腺肿）,甲亢,两个概念：,1.,甲亢,：甲状腺腺体本身,产生（合成与分泌）,的甲状腺激素增多，引起,甲状腺毒症,的一种临床综合征，简称甲亢,2.,甲状腺毒症,：血循环中甲状腺激素过多，引起的以机体高代谢和高兴奋性（神经、循环、消化等）为主要表现的一组临床综合征,甲亢,甲亢 两个概念：甲亢,甲状腺毒症,甲状腺毒症,：血循环中甲状腺激素过多，引起的以机体高代谢和高兴奋性（神经、循环、消化等）为主要表现的一组临床综合征,甲亢（合成）甲状腺炎（释放）,甲状腺毒症,甲状腺毒症甲状腺毒症：血循环中甲状腺激素过多，引起的以机体高,1亚急性甲状腺炎,2无症状性甲状腺炎,3,桥本甲状腺炎,4产后甲状腺炎,5外源性甲状腺激素替代（医源性甲亢）,注意：甲状腺毒症的其他原因（炎症性）,甲状腺激素高,就是甲亢吗？,1亚急性甲状腺炎 注意：甲状腺毒症的其他原因,一、甲亢性甲状腺毒症,1,弥漫性毒性甲状腺肿（,Graves,病）：占,85%,以上,2多结节性毒性甲状腺肿,3甲状腺自主高功能腺瘤,4碘甲亢,5桥本甲状腺毒症,6.,新生儿甲亢,7,滤泡性甲状腺癌,8.,妊娠一过性甲状腺毒症,9,.,垂体性甲亢：由于垂体分泌过多,TSH,所致,二、非甲亢原因引起的甲状腺毒症（炎症性）,1亚急性甲状腺炎 2无症状性甲状腺炎,3桥本甲状腺炎 4产后甲状腺炎,5外源性甲状腺激素替代（医源性甲亢）,附表：甲状腺毒症的病因分类,一、甲亢性甲状腺毒症附表：甲状腺毒症的病因分类,最典型的甲亢：弥漫性甲状腺肿伴甲亢,最典型的甲亢：弥漫性甲状腺肿伴甲亢,1亚急性甲状腺炎,2无症状性甲状腺炎,3桥本甲状腺炎,4产后甲状腺炎,5外源性甲状腺激素替代（医源性甲亢）,注意：,甲状腺毒症,的其他原因（炎症性）,甲状腺激素高,就是甲亢吗？,1亚急性甲状腺炎 注意：甲状腺毒症的其他原因,甲亢病因病机,情志失调,是甲亢发生的前提和反复发作的诱发因素,本病多发生于中青年,中青年大都气血充实,阳气偏盛,故每易出现肝郁化火之变,而见肝火旺盛、肝胃火盛、心肝火旺,病涉及心、肝、脾、胃，,以肝为中心,甲亢病因病机情志失调是甲亢发生的前提和反复发作的诱发因素,二、甲状腺与肝的关系,甲状腺与肝关系密切：,2.1,甲状腺的解剖位置,2.2,甲状腺激素,的生理作用,2.3,患病人群特征,二、甲状腺与肝的关系,2.1,甲状腺的解剖位置,甲状腺的解剖部位在颈前下方软组织内，位于甲状软骨下紧贴在气管第三、四软骨环前面，由两侧叶和峡部组成,可以认为甲状腺所在的解剖位置即为中医肝经所循行的部位,2.1甲状腺的解剖位置甲状腺的解剖部位在颈前下方软组织内，位,2.2,甲状腺的生理功能,2.2.1,甲状腺激素与生长发育,甲状腺激素对生长发育有明显的促进作用，是正常生长及骨路发育所必需的因素之一,；,与垂体的生长激素起协同作用,中医学认为肝主生发，好像春天树木那样条达舒畅，充满生机。这种促进生长发育的作用称为“生发”,甲状腺激素促进生长发育与中医,“肝主生发”具有相关性,2.2甲状腺的生理功能2.2.1 甲状腺激素与生长发育,2.2.2,甲状腺激素与物质代谢,甲状腺激素可提高大多数组织的耗氧率，对三大营养物质代谢的具有重要影响,中医学认为肝主疏泄，包括两方面：调畅气机、血液运行和津液的输布代谢，以及促进脾胃的运化功能，这与甲状腺激素对代谢的影响类似,甲状腺激素促进,物质代谢,与中医“,肝主疏泄,”具有相关性,2.2.2 甲状腺激素与物质代谢,2.2.3,甲状腺激素与神经系统、情绪,甲状腺激素对神经系统的兴奋性有重要意义，甲亢或甲状腺素释放过多时，可引起中枢神经兴奋性增高现象,甲状腺激素对中枢神经作用结果，正好与中医肝主怒与易郁的病理变化和临床表现相关,甲状腺激素对神经系统的作用与中医肝调畅情志的关系,密切,2.2.3 甲状腺激素与神经系统、情绪,人体内这种与中医肝相似具有影响双重情绪变化的脏器与组织，也仅有甲状腺,从这个意义上说，中医的肝包括了甲状腺组织。肝为“将军之官”，主谋虑而喜条达，如果数谋不决、情志不舒，长期忧思恼怒，使气机郁滞，肝气失于条达而发为甲亢,杂病源流犀烛曰：“其症皆隶五脏，其源皆由肝火”,人体内这种与中医肝相似具有影响双重情绪变化的脏器与组织，也仅,2.3,患病人群特征,本病多见于女性。甲亢病男女之比约为,1,（,46,）,女子以肝为先天，这是因为肝主藏血，肝脏体阴而用阳，女性以血为用，所以发病最多,叶天士在临证指南医案中认为，“肝为风木之脏，又为将军之官。故肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚”,2.3 患病人群特征,小结：甲状腺与肝,甲状腺无论从解剖位置，还是从甲状腺激素的基本生理作用，都符合中医对肝,藏,的生理功能描述十分相似,甲亢症可认为为肝,藏,发生病变，疏泄生发功能太过产生火热之象，同时又导致情志不调,综合,甲状腺功能亢进症的中医理论,、西医理论和,临床,效验,，,可以归纳出甲亢,从肝藏论治,是非常符合临床实际的,小结：甲状腺与肝甲状腺无论从解剖位置，还是从甲状腺激素的基本,三、,甲亢证候与中医学的肝病证候关系,3.1,甲亢证候与肝郁气滞证,3.2,甲亢证候与肝经湿热证,3.3,甲亢证候与肝火旺盛证,3.4,甲亢证候与肝肾阴虚证,3.5,甲亢证候与肝风内动证,三、甲亢证候与中医学的肝病证候关系,3.1,甲亢证候与肝郁气滞证,肝喜条达，肝气疏泄与人的情志活动密切相关,。,人的情志活动异常，超过了机体调节限度，也会导致气机失调，肝气郁结,肝气郁滞进一步发展，又可引起气滞,血瘀,、冲任失调、肝气犯胃、肝脾,不和,等多种证候，导致多种疾病的发生,治疗以疏肝理气为法，兼以活血化瘀、调经、理脾、和胃,常用方剂如柴胡疏肝散、加味逍遥散，常用药如柴胡、枳壳、陈皮、香附、川芎、茯苓、白术、当归、厚朴等。若气郁化火加栀子、丹皮；月经不调加益母草、泽兰等,3.1 甲亢证候与肝郁气滞证肝喜条达，肝气疏泄与人的情志活动,3.2,甲亢证候与肝经湿热证,肝经湿热证由外感湿热或内伤饮食，湿热郁滞，气机失于疏泄、条达，湿热蕴结肝胆而致病,湿热之邪，或湿热郁滞，内伤脾胃，致使胁痛腹胀，身重体倦；或久则化热，熏蒸肝胆，致胆汁外溢肌肤，发为黄疸,治宜清热利湿解毒，可用茵陈蒿、金钱草、茯苓、猪苓、车前草、薏苡仁、大黄、山栀子等清利湿热之品，使湿热之邪从二便而出。若热毒炽盛，或外感时毒疫疾所致，治当佐清热解毒，须加蒲公英、垂盆草、金银花、大青叶等清热解毒之品,3.2 甲亢证候与肝经湿热证肝经湿热证由外感湿热或内伤饮食，,3.3,甲亢证候与肝火旺盛证,肝火指由于肝的功能亢盛而出现的火热征象而言,肝的特点是体阴而用阳，肝内寄相火，肝为“风木之脏”，容易化火动风,临床观察，肝火上炎以青年人为多，气郁化火、阳亢化火则以中老年人为主,3.3 甲亢证候与肝火旺盛证肝火指由于肝的功能亢盛而出现的火,此证属实、属热，可辨证为肝火旺盛证，治疗宜清肝泻火,常用方剂有龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等。常用药物如黄芩、黄连、龙胆草、栀子、菊花、夏枯草、生地、丹皮、赤芍、石决明等,中老年人阴常不足，故需重用生地，并加白芍养血柔肝，育阴潜阳,实则泻其子，故与清心泻火法同用，效果较好,此证属实、属热，可辨证为肝火旺盛证，治疗宜清肝泻火,3.4,甲亢证候与肝肾阴虚证,肝主藏血，具有储藏和调节身体血量的作用。肝主藏血，肾主藏精。肝血必须依赖肾精的滋养，肾精也需要不断得到肝血所化生之精来填育，故有“精血同源”、“肝肾同源”之说,在生理、病理上肝、肾常常是同盛同衰，肾精不足可致肝血亏损，肝血亏损也可致肾精不足,治疗以滋补肝肾为法，补肝血、益肾精。常用方剂如六味地黄丸、二至丸、左归丸。常用药物如熟地、白芍、首乌、黄精、枸杞子、山萸肉、女贞子、旱莲草,3.4 甲亢证候与肝肾阴虚证肝主藏血，具有储藏和调节身体血量,3.5,甲亢证候与肝风内动证,知医必辨谓：“人之五脏，惟肝易动而难静”。肝阴不足，穷必及肾，乙癸互致匮乏，木失水涵则阳尤风动。热极动风和肝阳化风，治遵叶天士心法，“身中阳化内风非柔润不能调和也”,属于内风之实证，治宜平肝熄风，常用钩藤、铃羊角、天麻、代赭石、龙骨、牡蛎等平肝熄风药,肝风门中，每多夹杂，则搜风之药，亦当引用也。如全蝎、僵蚕等。兼有阴虚，宜配伍生地、白芍、山萸肉、女贞子、旱莲草等滋补肝肾之品,3.5 甲亢证候与肝风内动证知医必辨谓：“人之五脏，惟肝,四、,治肝,八,法,治肝之法，常用的有疏肝、清肝、泻肝、平肝、镇肝、养肝、柔肝、温肝等,疏肝者，疏散肝郁,清肝者，清解肝热,泻肝者，泻除肝火,平肝者，平熄肝风,镇肝者，镇定肝风,养肝者，滋养肝阴之不足,柔肝者，柔润之品来克制肝之过于刚燥,温肝者，釆用温热药物来振奋肝之功能,四、治肝八法 治肝之法，常用的有疏肝、清肝、,治肝八法,以上八法，疏肝、清肝、泻肝、平肝、镇肝用于肝之实证,养肝、柔肝、温肝，用于肝之虚证,治肝八法,甲亢治肝之法，除上述,八法,外，根据兼夹病证等病情之不同，,酌情配伍。如,配伍石膏、知母等清胃之品；或桃仁、红花、丹参、三棱、莪术、川芎等活血化瘀之品；或法半夏、浙贝母、猫爪草、白芥子、穿山龙等化痰之品；或连翘、败酱草、白花蛇舌草等清热解毒之品,总之，上述甲亢治肝诸法，彼此之间并不孤立，应根据病情，分清主次，配伍使用,甲亢治肝之法，除上述八法外，根据兼夹病证等病情之不同，酌情配,五、经验方,治法：疏肝理气，散结消瘿，养心安神,基本方为,理气消瘿汤,方药组成如下,:,柴胡,9g,香附,10g,，当归,15g,，夏枯草,15g,连翘,15g,白芥子,9g,玄参,9g,生地,9g,牡蛎,30g,鳖甲,10g,白芍,30g,五、经验方治法：疏肝理气，散结消瘿，养心安神,经验方加减,兼见面红目赤,身热烦躁,便秘溲赤等心肝火旺象者,加用黄芩、黄连、龙胆草、山栀清泄心肝火热,;,兼见目胀突出,目干涩作痒,或目痛者,加用枸杞子、菊花、桑叶、钩藤等清肝明目之品,;,兼见消谷善饥,大便溏泄,为胃肠火盛,治当清泄胃肠火热,加用大黄、黄连、黄芩、山栀、石膏、知母等药,经验方加减兼见面红目赤,身热烦躁,便秘溲赤等心肝火旺象者,以颈前肿大,而它症并不明显者,常加用三棱、莪术、当归、川芎、半夏、陈皮、海藻、昆布、贝母等药以祛瘀化痰散结,;,兼见手颤、舌颤者,常加用勾藤、石决明、天麻、全蝎、地龙以清热熄风止痉,;,兼见气阴两虚者常合用生脉散,即加用太子参、麦冬、五味子以益气养阴,以颈前肿大,而它症并不明显者,常加用三棱、莪术、当归、川,谢谢！,谢谢！,