单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,*,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,液体治疗在危重患者中的思考,血压千岁 容量万岁,液体治疗在危重患者中的思考血压千岁 容量万岁,1,病例分析：,31,岁，女性，双胎妊娠，珍贵儿，孕,35,+3,周，重度子痫前期，低蛋白血症，剖宫产术后半小时，,频发室性早搏，频发咳嗽，,拟入住,ICU,。,腰硬联合麻醉下剖宫产术，手术顺利，术中出血,500ml,，输液约,500ml,，尿量,400ml,，血压,100/70mmHg,。,病例分析：31岁，女性，双胎妊娠，珍贵儿，孕35+3周，重度,2,T,：,35.6,，,P103,次,/,分，,R,：,18,次,/,分,BP,：,105/65mmHg,神志清，畏寒伴寒战，口唇发绀，四肢末梢皮温低，心肺听诊无异常，子宫收缩差。询问术中血压，术中血压基本正常，未给予降压药物应用。,动脉血气分析：,T：35.6，P103次/分，R：18次/分动脉血气分,3,患者未诉胸闷、呼吸困难。,心电图：,患者未诉胸闷、呼吸困难。心电图：,4,血压？,乳酸？,血压？,5,病情演变：,入,ICU,半小时产后出血量,50,ml,。,入,ICU1,小时产后出血量,250,ml,。,产科和介入科急会诊,1,小时后患者双侧子宫动脉介入栓塞后，补液达,1500ml,，患者血压上升至术前血压、四肢末梢温暖。,病情演变：入ICU半小时产后出血量50ml。,6,可见，该患者入,ICU,时血容量已经不足，血压下降。怎么看待血容量与血压的关系呢？,可见，该患者入ICU时血容量已经不足，血压下降。怎么看待血容,7,血压的影响因素,血压阻力=灌注压,血压的影响因素：1.每博输出量.2.心率.3.外周阻力.4.主动脉和大动脉管壁的弹性.5.,循环血量和血管容积.,血压的影响因素血压阻力=灌注压,8,由此可见，要维持良好的组织灌注，,应,避免低血容量,由此可见，要维持良好的组织灌注，,9,对于每一个繁忙的,ICU,，每天都会经历类似的 情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病 人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低 血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而 又能避免它潜在的危害？,危重病人容量管理是每一个,ICU,医生面临的挑战！,对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的 情,10,普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用 药的载体,危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失 液体治疗是为了,维持内环境稳定,普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用 药的载体,11,危重病患者的容量不足的原因,发热,创伤,血流动力学不稳定,失血,线粒体功能障碍,烧伤,组织灌注不足,胃肠道丢失,氧输送降低,毛细血管渗漏综合征,器官衰竭,血管内皮损伤,血液高凝状态,容量不足,危重病患者的容量不足的原因容量不足,12,液体复苏的主要目标：,良好的组织灌注,大量证据表明,适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局,其中,适当和足够的血容量必不可少,液体复苏的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明,13,脓毒症,脓毒症是,机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的,OD,。,随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4患者死亡。,脓毒症已经给人类社会健康和社会发展造成 严重威胁。,脓毒症 脓毒症是机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命,14,2001年，Rivers提出：实施EGDT，可使感染性休克病人 的死亡率由 46.5%降至30.5%。至今，EGDT方案已被广大 ICU 医生所接受，并在临床实施 EGDT即,6小时内,使病人的以下指标达标：CVP（中心静脉压）维持8-12mmHg MAP（平均动脉压）65mmHg Urine output（尿量）0.5ml/kg/hr ScvO2（中心静脉氧饱和度）70%,Rivers E et al.N Engl J Med.2001;345:1368-77.,2001年，Rivers提出：实施EGD,15,液体复苏,脓毒症,血管扩张,外周血管池扩张,组织间隙水肿,毛细血管通透性增加,有效循环血容量减少,前负荷下降心室舒张压下降,每搏输出量下降心输出量下降,组织灌注不足,液体复苏脓毒症血管扩张外周血管池扩张组织间隙水肿毛细血管通,16,液体复苏,当患者处于全身组织缺氧期时，根据斯塔林（Starling）曲线，通过液体复苏可使心脏前负荷增加，从而提高心输出量或每搏输出量，增加组织灌注，并最终提高氧输送。,液体复苏目标：最佳心室舒张末容积最佳收缩力SV、CO、DO2增加改善组织灌注。,液体复苏当患者处于全身组织缺氧期时，根据斯塔林（Starl,17,开放性液体复苏,限制性液体复苏,开放性液体复苏限制性液体复苏,18,脓毒症液体管理存在争议,2004指南,VS,2008指南,VS,2012指南,晶体,vs,白蛋白,vs,羟乙基淀粉,目标MAP高,vs,低,“湿,vs,干”,脓毒症液体管理存在争议2004指南VS2008指南VS201,19,EGDT是脓毒症治疗指南的核心,1C,推荐,EGDT是脓毒症治疗指南的核心 1C推荐,20,新的时代（Sepsis3.0）,近年众多发表在权威杂志发表了多篇文章对 EGDT 的地位提出了挑战。脓毒症指南工作组对原有的集束化治疗（Bundle）也进行了修定,其本质在于,强调通过多种方法实现对患者器官功能的全面评估,通过多元的措施达到监测与指导治疗的目的,。,新的时代（Sepsis3.0）近年众多发表在权威,21,早期开放性液体复苏降低病人病死率,N EngI J Med 2001;345:1368-1377,早期开放性液体复苏降低病人病死率,22,中国8个ICU的314例严重全身性感染患者，,EGDT,治疗28天病死率下降17.7%(存活率75.2%vs.57.5%,p=0.001),中国8个ICU的314例严重全身性感染患者，EGDT治疗,23,液体复苏：The more，the better？NO!,“O Lord,methought what pain it was to drown,what dreadful noise of waters in my ears!What sights of ugly death within my eyes!”,天哪，天哪！我好像深感淹没水中之苦；浪涛声在耳朵边想着，十分可怕！我眼睛里浮现出种种死亡怪状！,查理三世,液体复苏：The more，the better？NO!“O,24,2012脓毒症指南-ARDS的容量管理,对于全身性感染诱发ARDS患者，如果没有组织低灌注的证据，推荐采用保守的输液策略(1C),Wiedemann等发表的一项FACTT研究比较了1000例急性肺损伤（ALI）患者按预先制定的方案分别予以开放性或限制性液体管理策略。,2012脓毒症指南-ARDS的容量管理 Wi,25,过度液体复苏增加病人病死率,前瞻性，多中心，观察性研究,芬兰17个ICU，2011年9月1日2012年2月1日,搜集病人基本资料，RRT时间，RRT参数,评价RRT病人液体过负荷与90天死亡率之间关系,液体过负荷：累计液体积聚量大于体重10%。,过度液体复苏增加病人病死率前瞻性，多中心，观察性研究,26,液体积聚量与病死率正相关,液体积聚量与病死率正相关,27,过度液体复苏损伤肾功能,过度液体复苏损伤肾功能,28,过度液体复苏损伤肺及腹腔,结论：液体正平衡阻碍机械通气患者的脱机,结论：液体过负荷加重腹腔间隔氏综合征。,过度液体复苏损伤肺及腹腔 结论：液体正平衡阻碍机械通气患者,29,何去何从？,开放性液体复苏,限制性液体复苏,时机把握,何去何从？开放性液体复苏限制性液体复苏时机把握,30,急性炎症损伤,全身炎症反应综合征,微循环障碍,分布性休克：落潮期,脏器功能不全-MODS,休克改善,休克改善,通透性进一步增加,涨潮期-液体重分布,6小时,48-72小时,开放性液体复苏,限制性液体复苏,急性炎症损伤全身炎症反应综合征微循环障碍分布性休克：落潮期脏,31,脓毒症休克合并急性肺损伤患者的液体管理的重要性,研究对象是212例脓毒症休克合并ALI患者,早期充分的液体复苏,定义为：保证CVP大于8mmHg情况下，应用血管加压素6小时之内，给予20ml每公斤体重的液体复苏,后期保守液体管理,（CLFM）的定义是在感染性休克发病后7天内至少连续2天的液体负平衡,Chest.2009;136:102-109,脓毒症休克合并急性肺损伤患者的液体管理的重要性Chest.2,32,Chest.2009;136:102-109 Blood Purif 2010;29:331338,The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shock,Conclusions:,Both early and late fluid management of septic shock complicated by ALI can influence patient outcomes.,Chest.2009;136:102-109 Blood,33,评估病人容量,1.平均动脉压 2.尿量,3.精神状态 4.毛细血管灌注,5.皮肤灌注 6.四肢厥冷,7.大腿和膝盖温差 8.血乳酸,9.PH值、BE、HCO3-,10.ScvO2,11.混合静脉PCO2,评估血管内容量,1.中心静脉压力,2.肺动脉楔压,3.右心室舒张末期容积,4.左心室舒张末期容积,5.下腔静脉直径,6.胸腔内血容量指数,7.心脏舒张末期总容积指数,评估容量反应性,1.容量负荷试,2.收缩压变异3.SVV,PPV,4.脉搏变异指数,5.被动抬腿试验,6.心脏彩超：下腔静脉变异度,评估补液风险,灌注不足？,水肿？,正确液体复苏四部曲,评估病人容量评估血管内容量评估容量反应性评估补液风险正确液体,34,1.Does this patient have aduquate organ perfusion?,评估病人容量,1.,平均动脉压,2.,尿量,3.,精神状态,4.,毛细血管灌注,5.,皮肤灌注,6.,四肢厥冷,7.,大腿和膝盖温差,8.,血乳酸,9.PH,值、,BE,、,HCO3-,10.ScvO2,11.,混合静脉,CO2,分压,1.Does this patient have aduqu,35,2.What is this patient,intravascular,volume,？,临床表现,浓缩尿液,低血压,心动过速,1.中心静脉压力,2.肺动脉楔压,3.右心室舒张末期容积,4.左心室舒张末期容积,5.下腔静脉直径,6.胸腔内血容量指数,7.心脏舒张末期总容积指数,评估血管内容量,2.What is this patientintrava,36,3.Is this patient volume responsive?,评估容量反应性,1.容量负荷试验,2.收缩压变异度,3.SVV,PPV,4.脉搏变异指数,5.被动抬腿试验,6.心脏彩超：下腔静脉变异度?,3.Is this patient volume respo,37,4.Does this patient have tissue edema?,评估补液风险,脑水肿,肺水肿,腹腔间隔室综合征,其它,4.Does this patient have tissu,38,重视不足,严重脓毒症在非冠心病ICU死亡率最高,严重脓毒症的死亡率等同于AMI 9.3%,脓毒症死亡率30%-40%，发生ARF 50%-80%