单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,蛛网膜下腔出血,杨丽华,蛛网膜下腔出血杨丽华,1,蛛网膜下腔出血【享-】课件,2,定义,蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血流流入蛛网膜下腔引起的相应临床症状的一种脑卒中。,定义,3,蛛网膜下腔的解剖,人脑的表面，有三层被膜，即,硬脑膜,、,蛛网膜,与,软脑膜,。蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙称,蛛网膜下腔,。,蛛网膜下腔,蛛网膜下腔的解剖 人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛,4,病历资料 Part1,患者，女性，40岁。,主诉：突发头痛4小时。,诱因：情绪激动（在打麻将时）,病史摘要：患者4小时前在打麻将时突然出现剧烈头痛，呈持续性锐痛，以前额部为主，伴恶心呕吐，无神志不清。,病历资料 Part1患者，女性，40岁。,5,病历资料 Part1,入院体格检查：神清，精神软，血压 190/100mmHg，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈抵抗（+），克氏征（+），四肢肌力V级，病理征阴性。,病历资料 Part1入院体格检查：神清，精神软,6,入院时头颅CT,入院时头颅CT,7,她怎么了,？,她怎么了？,8,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血,9,典型表现,突发剧烈头痛，多伴恶心呕吐。,脑膜刺激征阳性。,CT提示蛛网膜下腔异常高密度影。,典型表现突发剧烈头痛，多伴恶心呕吐。,10,病理生理,该患者头痛的原因是什么？,病理生理 该患者头痛的原因是什么？,11,病理生理,流入蛛网膜下腔的血液刺激痛敏结构与颅内压增高，导致头痛、视网膜出血，甚至脑疝。,动脉瘤破裂冲击作用，可导致患者意识丧失。,脑脊液回流受阻急性梗阻性,脑积水,。,病理生理流入蛛网膜下腔的血液刺激痛敏结,12,病理生理,血细胞释放炎性物质导致化学性脑膜炎。,下丘脑功能紊乱，出现发热、血糖升高、急性心肌缺血、心律失常。,血液释放血管活性物质，导致,血管痉挛,、脑梗死。,病理生理血细胞释放炎性物质导致化学性脑,13,检 查？,14,辅助检查,检验项目,CTA,MRA,脑血管DSA,是确诊颅内动脉瘤的金标准,腰穿,辅助检查检验项目,15,病历资料 Part,患者头痛减轻，无呕吐。一般情况良好。准备在入院后第3天在局麻下行脑血管DSA检查。,我们准备好了吗？,病历资料 Part患者头痛减轻，无呕吐,16,DSA检查,意义,：,1）,为SAH病因诊断提供可靠证据,2）是制定合理外科治疗方案的先决条件,3）约5%首次DSA检查阴性的患者12周后再行检查可发现动脉瘤阴性者因考虑nA-SAH，颅内夹层动脉瘤，硬膜动静脉畸形，出血性疾病或颈髓出血,DSA检查意义：,17,DSA检查前病人准备,皮肤准备,皮试:青霉素 碘试剂,术前取下全身饰品,药物准备,精神紧张术前注射镇静剂,心理准备,DSA检查前病人准备,18,术后处理（一）,1.,观察生命体征,24 h监护，严密观察神志、瞳孔、尿量及生命体征的变化。如有异常，及时报告医生，并做相应处理。,2.,基础护理,术后平卧，沙袋加压包扎穿刺点612 h，术肢制动12 h，绝对卧床休息24 h。指导患者多饮水以利于造影剂的排除，术后4 h给予低盐、低脂肪易消化的不含高维生素K的饮食,。,3,穿刺部位的出血情况,穿刺部位血肿是血管穿刺插管最常见的并发。术后应严密观察穿刺部位有无渗血和血肿，术后第2天换药，每日1次，局部涂2%碘酒，直至术后第3天。,术后处理（一）1.观察生命体征 24 h监护，,19,4.,注意穿刺肢体血运情况,密切观察穿刺肢体的皮温、肤色、足背动脉搏动情况及肢体感觉的变化。,5,观察术后并发症,头痛、恶心、呕吐为造影最常见的并发症。,6,感染,术后按医嘱常规应用抗生素3天，预防感染发生，同时加强营养，以增强抵抗力。,术后处理（,二,）,4.注意穿刺肢体血运情况 密切观察穿刺肢体的皮温、肤,20,病因,颅内动脉瘤（5085%）,动静脉畸形（2%）,脑底异常血管脑病（1%）,其他：夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、抗凝治疗并发症、凝血功能障碍性疾病,病因颅内动脉瘤（5085%）,21,大脑前交通动脉瘤,病因,大脑前交通动脉瘤病因,22,病历资料 Part2,脑血管造影术中，发现左侧大脑中动脉一枚53mm大小动脉瘤。遂行全麻下颅内动脉瘤栓塞术。患者苏醒后发现右侧肢体无力。查体：神志清，反应迟钝，双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反射灵敏，右侧上下肢肌力级，右侧巴氏征阳性。,脑血管痉挛,病历资料 Part2脑血管造影术中，发现左侧大脑中动脉一枚,23,病历资料 Part2,术后第二天，该患者出现意识不清，两侧瞳,孔不等大，血压升高180/105mmHg。,考虑什么？,如何发现脑疝先兆表现？,该如何应对？,病历资料 Part2 术后第二天，该患者出现意识不清，两侧,24,脑 疝,尤其在发病后34天，此期是脑水肿的高峰期,若病人经治疗后再次出现剧烈头痛、烦躁不安、意识障碍加深、频繁呕吐、瞳孔不等大、生命体征发生改变时、应警惕再出血或继发脑血管痉挛的发生，应及时通知医生进行抢救。中枢性高热病人，给予物理降温，如酒精擦浴、头置冰帽等。,脑 疝尤其在发病后34天，此期是脑水肿的高峰期,若病人经,25,蛛网膜下腔出血【享-】课件,26,治 疗 原 则,一般治疗：安静、避免诱因、心电监护、,营养支持。,防止再出血:止血药物,降低颅内压:甘露醇、甘油果糖、速尿、,预防血管痉挛,外科治疗,治 疗 原 则一般治疗：安静、避,27,用药护理,甘露醇的用药护理？,甘露醇外渗后的处理？,用药护理甘露醇的用药护理？,28,药物护理二：甘露醇,肾损害：在应用甘露醇时应严格记录液体出入量，药物注入后，准确记录尿量，并注意观察尿液的颜色。如发现尿量减少或尿液颜色改变，及时通知医师。,外渗：甘露醇是高渗性脱水药物，一旦渗入皮下组织可引起疼痛、水肿甚至坏死。一般选择较易,固定且粗直的血管进行静脉穿刺。如有外渗现象应及时更换穿刺部位，渗液处行硫酸镁热敷。,药物护理二：甘露醇肾损害：在应用甘露醇时应严格记录液体出入量,29,甘露醇的用药护理：,1.,用药前要检查药物质量：查对药物的名称、剂量、浓度、有效期，瓶口有无松动，瓶身有无裂痕，液体有无浑浊、沉淀、结晶及絮状物等。,2.,静脉血管选择：用药前要全面评估患者全身及局部静脉情况，选择粗直、弹性好、血流丰富、易于固定的静脉，对偏瘫患者选择健侧穿刺。,3.,输液速度、量和间隔时间：甘露醇输注速度要求为10-15ml/min，250ml液体应在20-30min内滴完，遵医嘱按时按量使用,调节好滴速后，要向患者和家属做好宣教。,4.,预防静脉炎：输注甘露醇时要加强巡视，随时观察患者输液部位皮肤有无红肿、触痛，严格无菌操作，避免在同一部位的静脉反复穿刺。,严密观察病情，观察疗效及不良反应：观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，注意复查电解质，监测肝肾功能。正确记录24小时出入量。,甘露醇的用药护理：,30,甘露醇外渗的处理：,一旦发现渗漏现象，立即停止输注但不要拔除穿刺针,用5mL注射器连接穿刺针,缓慢回抽，尽可能抽吸出刚渗出的药液。接着可用硫酸镁湿敷.乙醇加云南白药湿敷可抑制局部细胞活动，减轻疼痛，而且可渗透到硬化的血管内，减轻静脉炎的程度。研究报道马铃薯贴敷治疗有独特疗效烫伤膏外擦：甘露醇外渗至皮下组织,早期涂抹烫伤膏,禁止热敷。鲜芦荟外敷：有消炎、止痛、消肿的功能,且疗效显著，取材方便。封闭疗法甘露醇外渗用0.25%普鲁卡因5mL注射于渗液周围。以上的处理只能减轻患者的损伤,重在预防药液的外渗。,甘露醇外渗的处理：一旦发现渗漏现象，立即停止输注但不要拔除穿,31,护 理,(一),并发症的护理,（1）休息：,绝对卧床休息46周，卧床期间禁止起 床、洗头、沐浴、如厕及其他下床活动。提供安静、舒适的环境。,(2)避免诱因：,避免情绪紧张，情绪波动，用力排便，屏气，剧烈咳嗽及血压过高等诱因。,(3)病情监测：,为首次出血后病情稳定或好转情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷甚至去大脑强直及脑膜刺激征明显加重等，应密切观察。,护 理(一)并发症的护理,32,并发症,急性或亚急性脑积水,其,它,脑血管痉挛,再出血,并发症急性或亚急性脑积水其脑血管痉挛再出血,33,护 理（二）,一般护理：,心理护理：,采用缓解疼痛的方法：放松术，必要时给予脱水、止痛药物。,饮食护理：,蛛网膜下腔出血患者由于需要绝对卧床休息所以肠蠕动缓慢,食欲差，应给予少量多餐饮食，提供高热量、高维生素、优质蛋白质、清淡易消化食物，并告之患者多食含粗纤维的蔬菜、水果，并保证营养，便秘者，通便治疗。,护 理（二）一般护理：,34,护 理（二）,用药护理：,甘露醇、速尿、尼莫地平等。,病情观察：,观察病人神志，意识，瞳孔，血压等生命体征的变化，若有病情变化，及时报告医生。,介入术护理：,出院宣教,：,生活起居要有规律，保证充足的睡眠，避免剧烈活动和重体力劳动，可根据病情选择合适的运动。减少环境因素的刺激，减少情绪波动，防止血压升高引发再次出血。,护 理（二）用药护理：甘露醇、速尿,35,谢谢！,谢谢！,36,Pn*DbTr+HfXv3Lj#y6Om&CaSq-GeWu2Ki#y6Om%B9Rp)FdVt1JhZx5Nl%B9Rp(EcUs0IgYw4Mk$A8Qo(EcUs0HfXv3Lj!z7Pn*DbTr+HfXv3Ki#y6Om&CaSq-GeWu2Ki#y6Nl%B9Rp)FdVt1JhZx5Nl%B9Ro(EcUs0IgYw4Mk$A8Qo(EcUr+HfXv3Lj!z7Pn*DbTr+HfXu2Ki#y6Om&CaSq-GeWu2Ki#x5Nl%B9Rp)FdVt1JhZx5Nl%B8Qo(EcUs0IgYw4Mk$A8Qo(EbTr+HfXv3Lj!z7Pn*DbTr+HeWu2Ki#y6Om&CaSq-GeWu2KiZx5Nl%B9Rp)FdVt1JhZx5Nl$A8Qo(EcUs0IgYw4Mk$A4Mk$A8Qo(EcUs0IgYw4Mk!z7Pn*DbTr+HfXv3Lj!z7Pn*CaSq-GeWu2Ki#y6Om&CaSq-FdVt1JhZx5Nl%B9Rp)FdVt1IgYw4Mk$A8Qo(EcUs0IgYw4Mj!z7Pn*DbTr+HfXv3Lj!z7Pm&CaSq-GeWu2Ki#y6Om&CaSp)FdVt1JhZx5Nl%B9Rp)FdVs0IgYw4Mk$A8Qo(EcUs0IgYw3Lj!z7Pn*DbTr+HfXv3Lj!z6Om&CaSq-GeWu2Ki#y6Om&C9Rp)FdVt1JhZx5Nl%B9Rp)FdUs0IgYw4Mk$A8Qo(EcUs0IgXv3Lj!z7Pn*DbTr+HfXv3Lj#y6Om&CaSq-GeWu2Ki#y6Om&B9Rp)FdVt1JhZx5Nl%B9Rp)EcUs0IgYw4Mk$A8Qo(EcUs0HfXv3Lj!z7Pn*DbTr+HfXv3Ki#y6Om&CaSq-GeWu2Ki#y6Ol%B9Rp)FdVt1JhZx5Nl%B9Ro(EcUs0IgYw4Mk$A8Qo(EcUr+HfXv3Lj!z7Pn*DbTr+HfXv2Ki#y6Om&CaSq-GeWu2Ki#y5Nl%B9Rp)FdVt1JhZx5Nl%B8Qo(EcUs0IgYw4Mk$A8Qo(EbTr+HfXv3Lj!z7Pn*DbTr+HfWu2Ki#y6Om&CaSq-GeWu2KiZx5Nl%B9Rp)FdVt1JhZx5Nl$A8Qo(EcUs0IgYw4Mk$A8Qo(DbTr+HfXv3Lj!z7Pn*DbTr+GeWu2Ki#y6Om&CaSq-GeWu2JhZx5Nl%B9Rp)FdVt1JhZx5Mk$A8Qo(EcUs0IgYw4Mk$A8Qn*DbTr+HfXv3Lj!z7Pn*DbTq-GeWu2