单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑梗溶栓的抉择,兰州市第二人民医院,神经内科,脑梗溶栓的抉择兰州市第二人民医院,全球心脑血管病死亡的地理分布,全球心脑血管病死亡的地理分布,全球心脑血管疾病负担的地理分布,全球心脑血管疾病负担的地理分布,脑梗各种溶栓治疗课件,脑血管病是中国第一位死亡原因,脑血管病是中国第一位死亡原因,可以改变的危险因素,高血压,吸烟,心脏病,高胆固醇水平,过量饮酒,肥胖,久坐的生活习惯,糖尿病,红细胞比积升高（即红细胞增多）,口服避孕药（特别是吸烟的女性）,精神紧张,吸毒和长期应用麻醉药,无症状性颈动脉狭窄,无法改变的危险因素,年龄,性别,种族,有卒中和,TIA,病史或家族史,可以改变的危险因素 高血压 吸烟 心脏病,脑梗死临床分型（,OCSP,分型）,1,、完全前循环梗死（,TACI,）,2,、部分前循环梗死（,PACI,）,3,、后循环梗死（,POCI,）,4,、腔隙性梗死（,LACI,）,牛津郡社区卒中研究分型（,OCSP,）,脑梗死临床分型（OCSP分型）1、完全前循环梗死（TACI,中国缺血性卒中,亚型,CISS,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动,脉栓塞,载体动脉斑,块堵塞穿支,低灌注,/,栓,子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外,大动脉,检查欠完整,改良,TOAST,分型：高山、王拥军,2011,年,中国缺血性卒中亚型CISS大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病,按照循证医学的观点,Meta,分析,(1,为中位数，小于,1,为有效，大于,1,为无效,),脑血管病最有效的治疗有四项，依次为：,卒中单元,0,71,，,溶栓治疗,0,88,，,阿司匹林,0,95,，,抗凝治疗,0,99,。,按照循证医学的观点Meta分析(1为中位数，小于1为有效，大,梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础,溶栓的方法,静脉内溶栓,动脉内溶栓,梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础溶栓的方法,溶栓药物,尿激酶,UK,链激酶,SK,重组组织型纤溶酶,原,激活剂,rt-PA,溶栓药物,使用,rtPA,病人的特点,发病不超过,6,小时。,18,年龄,1.5,；,48,小时内接受过肝素治疗（,aPTT,超出正常范围）。血小板计,100000/mm3,，血糖,180mmHg,，或舒张压,100mmHg,。妊娠，不合作。,中国脑血管病防治指南,使用rtPA病人的特点发病不超过6小时。18年龄75岁。,静脉溶栓方案,尿激酶：,100,万,IU 150,万,IU,，溶于生理盐水,100200ml,中，持续静滴,30min,。,rt-PA0.9mg/kg(,最大,90mg),：,10%,静推,(,超过,1,分钟,),；余,60,分钟静脉点,监测神经功能变化和出血征象,测血压,q15min2h,，其后,q30min6h,，其后,60min16h,生命体征,q1h12h,，其后,q2h12h,神经功能评分,q1h6h,；其后,q3h72h,；,24,小时后每天神经系统检查,用药后卧床,24,小时，其后再评价,维持血压低于,180/100mmHg,如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用,rtPA,或,UK,，即刻,CT,检查,24,小时后重复,CT,检查,原则上,24,小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，,24,小时后重复,CT,没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和,/,或肝素,用药后,45,分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素,静脉溶栓方案尿激酶：100 万 IU 150 万 IU，,动脉内溶栓,德国医生,Zeumer,等,1983,年首次报道动脉内直接溶栓。理论上讲绝大多数急性闭塞的脑血管应用目前血管内介入技术都可以打开，但不是所有血管开通后患者都会受益，只有部分选择的病例才可能在再通后获益，这就涉及到适应症的选择，究竟哪些患者适合行动脉内溶栓急性开通血管。,动脉内溶栓德国医生Zeumer 等1983年首次报道动脉内直,选择性动脉内溶栓指征,疑为大脑中动脉主干,或基底动脉梗死，发病,4.5,小时内，适应征和,禁忌征同静脉溶栓。,并应监测出凝血时间、,凝血酶原时间。大面,积梗死者不适于溶栓,治疗。,选择性动脉内溶栓指征疑为大脑中动脉主干,存在的问题,中国国家卒中注册（,CNSR,）研究提示：,脑卒中患者,21.5,于,发病,3,小时内就诊,12.6,适合溶栓治疗,2.4,最终接受溶栓,Stroke.2011.4.22,在线版,存在的问题中国国家卒中注册（CNSR）研究提示：Stroke,中国医学论坛报,2011.8.25 C,版专家圆桌会,C,版,溶栓，发病时间重要？还是影像学改变重要？或者病程超过,6,小时能否溶栓？,尿激酶符合我国国情吗？,80,岁老年人能否溶栓？,心源性栓塞患者能否溶栓？,溶栓后症状加重能否再次溶栓？,TIA,或轻型或病情很快好转患者，能否溶栓？,中国医学论坛报2011.8.25 C版专家圆桌会C版溶栓，发,发病时间重要？还是影像学改变重要？,指南,:rt-PA,4.5h,尿激酶,6h.,与影像学检查相比，发病时间更重要。,理由：影像学表现和真实病理生理学变化存在一定差距,对无影像学检查条件的单位，发病时间尤为重要,以影像学检查指导溶栓尚处在研究阶段，目前尚未推广，如淡化 时间窗，接受尚未标准化的影像学检查，会使临床实践复杂化,与时间窗相比，影像学改变更重要。,理由：发病时间通常来自主诉，并不十分准确,影像检查灌注像、弥散像结果比较客观，比单纯时间概念好,发病时间重要？还是影像学改变重要？指南:rt-PA4.5h,发病时间重要？还是影像学改变重要？,明确发病时间和影像学检查相辅相成,影像学技术对缺血敏感程度存在差异，弥散加权成像（,DWI,）,较敏感，灌注加权成像（,PWI,）更敏感，如,DWI,阳性而,T1T2,像阴性，可认为是较早期病变。,发病时间,6,小时，不建议静脉溶栓。前循环病变动脉溶栓,控制在,6,小时内，后循环病变动脉溶栓不超过,24,小时。,发病时间重要？还是影像学改变重要？明确发病时间和影像学检查相,发病时间重要？还是影像学改变重要？,占新发缺血性卒中的,1/4,觉醒型卒中，不能溶栓吗？,觉醒型卒中（,wake-upstrokes,）指患者在睡觉时无新发卒中症状，但在觉醒后患者本人或目击者发现其出现卒中症状。觉醒型卒中是一种较为普遍的临床现象，约占所有新发,缺血性卒中,的,25%,，但不同国家和地区所报告的发生情况差异较大。,发病时间重要？还是影像学改变重要？占新发缺血性卒中的1/4觉,发病时间重要？还是影像学改变重要？,美国调查资料显示，休斯顿、加利福尼亚和波士顿觉醒型卒中发生率分别为,6.4%,、,8%,和,27%,。,加拿大卒中网络登记数据库资料显示，在,2585,例急性缺血性卒中患者中，觉醒型卒中占,349,例（,13.5%,）。,由瑞士洛桑报告的觉醒型卒中发生率最高。洛桑卒中登记（,ASTRAL,）资料显示，在,2003-2008,年间共登记觉醒型卒中,568,例，占同期新发缺血性卒中患者的,33.1%,。,2002-2009,年间，在韩国,2289,例急性缺血性卒中患者中，觉醒型卒中高达,637,例（,27.8%,）。,荷兰,18%,意大利,12.4%,我国目前尚缺乏与觉醒型卒中相关的、较大样本量流行病学调查资料。,发病时间重要？还是影像学改变重要？美国调查资料显示，休斯顿、,发病时间重要？还是影像学改变重要？,觉醒型卒中发病时间不确切，如按国际惯例将“最后看上去正常”时间（通常是其开始睡觉的时间）作为卒中发病时间，则常被排除于溶栓或早期再通治疗之外。,有研究报告，觉醒型卒中患者临床和影像学特点均与发病时间明确的急性脑梗死患者相似，提示其可能也适合早期再通治疗，以恢复或改善脑循环。,纳塔拉詹（,Natarajan,）等报告了,30,例发病超过,8h,的急性脑梗死患者（包括觉醒型卒中）经药物溶栓、机械取栓或血管成形术等血管内再通治疗后神经功能得以显著改善。,AbESTT-,研究发现，与安慰剂相比，觉醒型卒中患者接受阿昔单抗治疗后颅内出血发生率明显升高，因超过预期安全警戒线而不得不提前终止。该研究课题组指出，觉醒型卒中患者可能无法耐受溶栓治疗。,发病时间重要？还是影像学改变重要？觉醒型卒中发病时间不确切，,发病时间重要？还是影像学改变重要？,目前正在进行的,EXTEND,研究是一项对急性脑梗死患者（包括觉醒型卒中）延长时间窗（发病后,39h,）,rt-PA,静脉溶栓治疗有效性和安全性评价的大样本、多中心、前瞻性随机、双盲、安慰剂对照,期临床试验。我们期待该研究结果能对觉醒型卒中溶栓治疗安全性和有效性给予进一步评价。,近年来，国内外将多模式,CT,应用于指导脑梗死溶栓治疗取得了可喜成绩，根据其结果对卒中发作时间不明的患者进行个体化溶栓治疗的成功报告日渐增多。诸多研究表明，清晨是缺血性卒中发病高峰时间。一项对,11816,例卒中患者进行的荟萃分析发现，,55%,患者的症状都发生在早,6,点至正午。故推测，觉醒型卒中患者中可能近半数症状发生在接近觉醒时，及时溶栓治疗仍有获益可能。此类患者发病时间按目前的“最后看上去正常”时间作为卒中发病时间过于保守，不能真正表示其发病时间。,发病时间重要？还是影像学改变重要？目前正在进行的EXTEND,发病时间重要？还是影像学改变重要？,发病,觉醒型卒中,普遍存在,现状溶栓治疗证据有限,未来影像学指导下溶栓治疗,发病时间重要？还是影像学改变重要？发病觉醒型卒中普遍存在,尿激酶符合我国国情吗？,广泛应用原因：,“九五”攻关结果在国内推广，许多基层医院参加了试验，影响深远。,尿激酶费用较低。,尿激酶符合我国国情，但不建议推广,我国结果未能在国际学术期刊发表，地位尴尬，目前只在中国、日本应 用。,出血风险较大。,基层医院没有,rt-PA,。,尿激酶符合我国国情吗？广泛应用原因：,80,岁老年人能否溶栓？,美国、欧洲指南将,80,岁以上的老老年患者列为溶栓禁忌,2050,年，,38,卒中患者因超过,85,岁不能纳入溶栓行列,高龄患者排除在溶栓之外不公平,老老年患者发生大脑淀粉样血管病概率增加，由此导致溶栓后出血风险明显增加,有条件对,80,岁以上患者加做磁敏感加权成像（,SWI,）检查，评估其微出血情况,老老年患者溶栓（,80,岁）尚待进一步研究,80岁老年人能否溶栓？美国、欧洲指南将80岁以上的老老年患者,心源性栓塞患者能否溶栓？,最初研究将心源性栓塞排除在溶栓适应证外，后认为心源性栓子脱落后经血管走行，粘附了血小板等很多物质，溶栓可能有效，所以心源性栓塞溶栓适应证被列入指南。,脑梗死出血转化率约,8.5-30,，心源性栓塞出血转化率更高约,18-60,，应严格掌握适应证，平时服用华法林的房颤患者不考虑溶栓。,如患者病情太重或神经影像学提示大面积梗死，则不建议溶栓。,效果差，易出血，,必须与患者及家属充分沟通，权衡利弊,，以免引起不必要的纠纷。,心源性栓塞患者能否溶栓？最初研究将心源性栓塞排除在溶栓适应证,溶栓后症状加重能否再次溶栓？,尚无指南推荐,需明确原因，是再梗死、低灌注，还是其他原因？尽早血管造影评估血管功能，若确由血管内血栓形成所致，可考虑小剂量腔内溶栓。,多数专家意见，尽管,rt-PA,半衰期很短，但,24,小时内再次给药出血风险较大，不建议再次溶栓。,溶栓后,24,小时内连阿司匹林都不敢用，所以成败与否，溶栓仅此一次。,溶栓后症状加重能否再次溶栓？尚无指南推荐,TIA,或轻型或病情很快好转患者，能否溶栓？,担心,对症状轻微或症状好转的患者如果不溶栓，病情再次加重时就已失去溶栓时机。