,書式設定,書式設定,第 2,第 3,第 4,第 5,*,書式設定,書式設定,第 2,第 3,第 4,第 5,*,中国康复研究中心 北京博爱医院,神经康复科,何静杰,康复病例规范化书写 与康复概论,中国康复研究中心 北京博爱医院康复病例规范化书写,脑卒中康复病例,脑卒中康复病例,主诉,患者曹，男，,34,岁,右侧肢体活动不灵伴言语不清,30,天,主诉患者曹，男，34岁,病残史,患者于,30,天前（,2014,年,5,月,16,日）凌晨活动后，突感右侧肢体无力，伴言语不利，无头痛、恶心、呕吐、意识丧失及抽搐，无吞咽困难及饮水呛咳，急查血压,150/110mmHg,，头颅,CT,示,“,左基底节区脑出血,”,，给予脱水降颅压、营养神经等对症支持治疗，病后,14,天患者右下肢可在床上稍微活动，右上肢无自主运动，语言表达差、听理解可完成简单的一部指令。发病以来一直未行正规的康复训练，为进一步康复收入我院。,现患者饮食、睡眠可，大小便正常。,病残史患者于30天前（2014年5月16日）凌晨活动后，突感,既往史,发现高血压病史,1,年，服用硝苯地平缓释片,20mg 2,次,/,日，平时未监测血压。,否认糖尿病、冠心病史等病史，否认结核、肝炎等传染病病史。,否认手术、外伤、中毒、输血史及过敏史。,既往史发现高血压病史1年，服用硝苯地平缓释片20mg 2次/,个人社会生活史,生长于原籍，北京，偶尔吸烟、饮酒。,适龄结婚，育一女，配偶及女儿均体健。,夫妻感情和睦。,家里经济条件中等，家住楼房，有电梯，家居环境可。,出院后其母亲可照顾其生活。,邻里关系较好。,个人社会生活史生长于原籍，北京，偶尔吸烟、饮酒。,家族史,母亲患高血压病，兄弟姐妹,6,人，一姐患高血压病。,否认其他家族遗传病史。,家族史母亲患高血压病，兄弟姐妹6人，一姐患高血压病。,职业史,病前为司机，工作环境较艰苦。工作压力较大。,职业史病前为司机，工作环境较艰苦。工作压力较大。,心理史,病前性格急躁，病后性格无明显改变。,心理史病前性格急躁，病后性格无明显改变。,主诉：,功能障碍,+,时间,病残史,:,（包括疾病史及残障史）,既往史,:,（曾患过的疾病、是否患过急性传染病、是否有手术、,外伤、中毒及输血史及是否有过敏史）,个人社会生活史,:,（出生地、生活方式、家庭生活、经济状况、,家居环境、邻居及社区情况等）,家族史：注意有无遗传或遗传倾向性疾病史,职业史,:,（职业及职业经历等）,心理史,:,（伤前性格、情绪及过去有无重大心理创伤史）,康复病历的书写,主诉：功能障碍+时间康复病历的书写,2014,年,6,月,16,日,14,：,05,患者 曹，男，,34,岁，司机，右利手，主因,“,右侧肢体活动不灵伴言语不清,30,天,”,以,“,脑出血恢复期,”,于,2014,年,6,月,16,日收入院。,首次康复病程记录,2014年6月16日 14：05首次康复病程记录,首次康复病程记录,一、病例特点：,1,、青年男性，急性活动中起病。,2,、右侧肢体无力，伴言语不清,1,个月。,3,、发病时急查血压,150/110mmHg,。,4,、既往史：发现高血压病史,1,年，服用硝苯地平缓释片,20mg 2,次,/,日，平时未监测血压。,5,、查体：神清、言语不清，,BP130/90mmHg,，,P70,次,/,分，认知功能检查不合作，饮水无呛咳。双侧瞳孔等大同圆，直径,3mm,，对光发射灵敏，眼动充分、自如，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，余颅神经未见异常。右侧肢体运动功能障碍：布氏分期：右上肢,2,期、右下肢,3,期，右手,2,期；右侧肢体深浅感觉减退；右侧肢体肌张力稍高,:Ashworth:,右上肢,级、右下肢,+,级、右手,级；右侧肢体上下肢腱反射较左侧活跃，右侧,Babinski,征阳性；右侧共济运动无法完成；左侧稳准；独立站立困难，不能独立行走；右肩关节半脱位（半横指）；,ADL,：,35,分。,6,、辅助检查：头颅,CT,示,“,左基底节区脑出血,”,。,首次康复病程记录一、病例特点：,首次康复病程记录,二、入院诊断：,脑出血恢复期,左侧基底节区,右侧偏瘫,失语,高血压性,高血压病,1,级，极高危,首次康复病程记录二、入院诊断：,首次康复病程记录,三、诊断依据：,1,、定位诊断：右侧肢体运动功能障碍、感觉减退、腱反射活跃、肌张力增高、病理征阳性，定位于左侧皮质脊髓束；右侧中枢性面舌瘫，定位于左侧皮质核束，结合影像学检查，综合定位于左侧半球基底节部位。,2,、定性诊断：急性活动中起病，发病时血压增高，既往有高血压病史数年，结合影像学检查，为高血压性脑出血，定性明确。,首次康复病程记录三、诊断依据：,首次康复病程记录,四、鉴别诊断：,1,、脑栓塞：急性活动中起病，很快达高峰，不支持点影像学不支持，故可排除。,2,、脑血栓形成：多数为安静中起病，呈进展性加重，头颅,CT,为低密度影，而本病例头颅,CT,为高密度影，故可以排除。,首次康复病程记录四、鉴别诊断：,首次康复病程记录,五、问题小结：,1,、言语障碍（理解、表达均差）,右侧肢体运动功能障碍：布氏分期：右上肢,2,期、右,下肢,3,期，右手,2,期,右侧肢体感觉功能障碍（深、浅感觉）,右侧肢体肌张力稍高,:Ashworth:,右上肢,级、右下,肢,+,级、右手,级,独立站立困难,不能独立行走,右肩关节半脱位（半横指）,2,、,ADL,重度功能缺陷,3,、社会工作能力减退,首次康复病程记录五、问题小结：,首次康复病程记录,六、康复目标：,1,、近期目标：提高言语理解及表达能力，维持各关节活动度，控制痉挛模式，提高右下肢运动功能及负重能力，诱发右上肢近端的稳定性及主动运动，纠正肩关节半脱位，提高,ADL,能力。,2,、远期目标：辅助下行走回归家庭。,首次康复病程记录六、康复目标：,首次康复病程记录,七、诊疗计划：,1,、完善入院常规检查,2,、控制血压，做好卒中的二级预防,3,、申请,OT,、,PT,、,ST,等康复训练,4,、请上级医师查房指导治疗,首次康复病程记录七、诊疗计划：,首次康复病程记录,八、注意事项：,1,、训练时，注意血压的控制。,2,、右侧肢体活动受限，注意防止跌倒等,意外的发生。,3,、注意心理及情绪的变化。,4,、注意预防常见合并症的发生。,首次康复病程记录八、注意事项：,首次,康复病程记录的书写,一年一月一日,-,小时,-,分钟,姓名、性别、年令、职业、利手 主因,“,”,于何时入院。,一、病例特点：,二、入院诊断：,三、诊断依据（定位诊断、定性诊断）：,四、鉴别诊断：,五、问题小结：,六、康复目标（近期目标、远期目标）：,七、诊疗计划：,八、注意事项（注意问题）：,首次康复病程记录的书写一年一月一日-小时-分钟,首次康复病程记录,一、病例特点：,二、入院诊断：,三、诊断依据：,四、鉴别诊断：,五、问题小结：,六、康复目标：,七、诊疗计划：,八、注意事项（注意问题）,首次康复病程记录一、病例特点：,康复诊断,1.,脑出血恢复期,左侧基底节区,右侧偏瘫,失语,高血压性,高血压病,1,级，极高危,2.,言语障碍,右侧肢体运动功能障碍,右侧肢体感觉功能障碍,右肩关节半脱位（半横指）,3.ADL,重度功能缺陷,4.,社会工作能力减退,康复诊断1.脑出血恢复期,残损：,Impairment,身心机能、身体结构（功能障碍）,残疾：,Disability,活动（活动受限）,残障：,Handicap,参与（参与限制）,国际障碍分类系统（,ICIDH ICF,）,残损：Impairment国际障碍分类系统（ICIDH,在,ICF,分类中，也同样把残疾分为,3,个水平，,即身心机能和身体结构、活动与参与。但是在此引入了,环境因素,，明确了环境因素对参与的影响。这种注重环境因素的思考方法，得到了国际学者的广泛共鸣。,ICF,的基本特征（明确了环境因素的重要性）,健康状态,Health condition,身心机能、身体结构,（,Body Functions&Structure,）,活动,Activity,参与,Participation,个人因素,Personal Factors,环境因素,Environmental Factors,ICF,概念模式图,在ICF分类中，也同样把残疾分为3个水平，ICF的基本特征（,康复诊断,1,、主要疾病诊断（定位、定性、症状）,与主病直接相关的疾病,2,、残损：,Impairment,（机能障碍）,3,、残疾：,Disability,（活动受限）,4,、残障：,Handicap,（参与限制）,5,、与主病不相关的或不直接相关的疾病,康复诊断1、主要疾病诊断（定位、定性、症状）,康复诊断,1.,脑出血恢复期,左侧基底节区,右侧偏瘫,失语,高血压性,高血压病,1,级，极高危,2.,言语障碍,右侧肢体运动功能障碍,右侧肢体感觉功能障碍,右肩关节半脱位（半横指）,肩手综合征,3.ADL,重度功能缺陷,4.,社会工作能力减退,5.,肾结石,康复诊断1.脑出血恢复期,康复处方的书写（,PT,处方）,姓名,性别,年龄,病房,床,，,诊断（疾病）,（障碍）,PT,师,，,病历摘要：,主要障碍点：,运动疗法：,垫上训练 平衡棒训练 起立训练（倾斜床、肋木）步行训练 拐杖使用训练 拐杖种类,轮椅训练 轮椅种类,ROM,维持、扩大 肌力恢复、维持、强化等,其他：,目的及注意事项：,日期：,年,月,日 康复医师：,，,康复处方的书写（PT处方）姓名 性别,康复处方的书写,（,OT,处方）,姓名,性别,年龄,病房,床,，,诊断（疾病）,（障碍）,OT,师,，,病历摘要：,主要障碍点：,作业疗法：,ROM,随意性改善 肌力强化 增强全身耐力 增强上肢持久力 轮椅训练 感觉训练 提高协调性、精巧性 坐位平衡训练 功能维持训练 手术前后疗法,ADL,训练 职业前,OT,训练 房屋改造 家属指导等,其他：,目的及注意事项：,日期：,年,月,日 康复医师,：，,康复处方的书写（OT处方）姓名 性别,规范康复治疗,可降低脑卒中的致残率,每年新增脑卒中患者以,8.79%,的速度上升，呈上升速度加快、发病,年轻化趋势,。而且脑卒中致残率高达,75%,，是引起成人残疾的首要原因，存活者中,90%,有不同功能缺失，给病人、家属和社会都带来沉重负担。,专家对此提醒，尽早诊治并加以,规范康复治疗可降低脑损伤的致残率。,规范康复治疗可降低脑卒中的致残率 每年新增脑卒中,障碍的评价（,ICF,）,功能障碍评价：,交流功能、认知功能、吞咽功能、感觉功,能、运动功能、肌张力和心理、情绪等；,个人能力评价（,ADL,）：,躯体性,ADL,和工具性,ADL,；,社会参与能力评价及,环境因素,的影响：,家庭、护理者和社区的支持度等。,障碍的评价（ICF）功能障碍评价：,康复评定的内容,躯体功能评定,1,运动功能评定,2,关节活动范围评定（,ROM,）,3,肌张力评定,4,协调与平衡功能评定,5,步态分析,6 ADL,评定,精神（心理）功能评定,心理状态评定（焦虑、抑郁等）,认知功能评定（注意力、记忆力、,USN,、失用症、,定,向力等）,康复评定的内容躯体功能评定精神（心理）功能评定,康复评定的内容,言语功能评定（,ST,）,失语症评定（言语失用、口颜面部失用）,构音障碍评定,吞咽障碍评定（,VF,、,VE,检查）,日常生活活动能力及社会功能评定,社会生活能力评定,就业能力的医学评定,康复评定的内容言语功能评定（ST）日常生活活动能力及社会功能,机能障碍,原发性障碍,由于基础疾病所致的机能障碍。,如由于脑卒中等所致的偏瘫、失语。,继发性,障害,废用综合症,：,由于不使用所致的机,能障,碍。,误用综合症,：,由于使用方法错误或不当所,致的机能障碍。,过用综合症：由于过度使用所致的机,能障,碍。,机能障碍原发性障碍,康复评定会,初期康复评定会,中期康复评定会,后期康复评定会,康复评定会初期康复评定会,初期康复评定会,初期评定：应在病人入院一周内完成。由,康