单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,器质性室性心动过速射频消融,北京大学第一医院,丁燕生,器质性室速,器质性室速占所有室速的80%90%左右。,常见发生器质性室速的疾病包括：,冠心病陈旧性心肌梗死,致心律失常性右室心肌病/发育不良,扩张性心肌病,先心病手术新室修补术后,器质性室速发生的主要电生理机制是围绕心肌疤痕组织的折返，约占90%左右，束支折返或局灶性机制约占10%左右。,室性心律失常+心衰 猝死,心功能分级与猝死,1,MERIT-HF Study Group.,LANCET.,1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,CHF,其他,猝死,(N=103),NYHA II,26%,15%,59%,CHF,其他,猝死,(N=103),NYHA III,56%,11%,33%,CHF,其他,猝死,(N=27),NYHA IV,MERIT-HF研究死亡模式分析发现:,NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰恶化,器质性心脏病室速机制特点,疤痕依赖性,起源于异常低电位区,在疤痕区起搏标测长S-QRS,可以诱发和拖带,束支折返性,典型LBBB或RBBB形态,H-H领先于V-V,局灶起源,不能拖带,局部消融时可发作,VT,或,VT,频率加速,器质性心脏病VT电生理特点,诱发出的VT血流动力学不稳定,诱发出的VT不持续,多形性VT,临床VT与电生理诱发VT,不能诱发临床VT,高死亡率,传统标测方法,冲动顺序标测,精确简便成功率高，不适用于VT时血流动力学不稳定及诱发VT困难者,起搏标测,精确度稍差，适于不宜采用冲动顺序标测方法者,窦性心律下浦肯野电位标测,较起搏标测简便、直观，与冲动顺序标测法结合使用,拖带标测,适用于折返性室速，判断折返环的出口,室速根本标测方法,局灶起源VT,冲动顺序标测,起搏标测,折返性VT,冲动顺序标测,拖带标测,致心律失常性右室心肌病,Epsilon电位低电压晚电位,瘢痕相关VT发生机制和必要因素,机制主要由折返活动引起,形成折返活动的必要因素,存在阻滞区：,可以是功能性的，也可以是解剖性的，以功能性阻滞区多见；功能性阻滞区多数在早搏刺激和心动过速时发生；功能性阻滞区的部位常发生变化,阻滞区的缓慢传导,阻滞区的单向阻滞,经导管消融治疗器质性室速,经导管标测和消融器质性室速的传统方法包括：冲动标测、起搏标测、拖带标测并测量起搏后间期、标测孤立的舒张期电位等，对血流动力学稳定室速消融有较高的成功率。,三维指导下室速的导管消融方法,Carto指导下：,1：窦性心律下寻找孤立晚电位和疤痕区起搏标测指导消融,2：窦性心律下基质标测后寻找缓慢传导通道进行消融,EnSite NavX指导下,致心律失常通道的标测及消融,EnSite Array指导下,非接触标测识别心室冲动电压图及室速冲动出口指导,致心律失常性通道的标测,关键边界区的标测,Carto 指导下电压标测图,J Am Coll Cardiol 2006;47:20219,致心律失常性通道的解剖学根底,器质性心脏病VT机制与标测,器质性心脏病室速消融策略,疤痕依赖性VT,窦性心律下识别疤痕区双极电位1.5mV,窦性心律下识别折返环出口起搏标测,诱发VT,稳定的VT VT不稳定,拖带标测识别峡部 起搏标测,窦性心律下电压标测,拖带标测,隐匿拖,带,PPI=VTCL,ABL,DP,心梗后室早：基质标测+冲动顺序标测,舒张期延迟碎裂电位,器质性室性心动过速病例,男性，69岁,缺血性心脏病，EF30%,因药物难治性VT植入ICD，ATP治疗110次，电击治疗5次,CARTO标测下行VT消融，未能消除VT，但使VT形态发生改变,术后第11-15周因VT发作ICD给予ATP治疗10次，患者第7个月死于急性胰腺炎,消融过程中出现的7种形态VT，括号内标注为VT的周长,心脏实体解剖和电解剖示意图,A：沿室间隔将左室剖开，黄线包绕的区域为瘢痕区，桔黄色箭头所指区域为消融区,B：对瘢痕区和消融区进行测量,C：CARTO指导下的电压标测和消融,实体解剖,测量值,电解剖标,测测量值,瘢痕区面积（cm,2,）,58.4,63.3,消融区长径（cm）,11.0,12.5,消融区横径（cm）,2.1,2.8,病例介绍,代XX，男，53岁，河北人，农民,阵发心悸4年,每年发作1-2次，每次持续2-4小时，伴胸闷大汗意识模糊，有晕厥史,发作时心电记录：VT，HR272bpm,家族史：一弟30岁猝死,Epsilon电位与心室内电位,病例-室速P电位,射频消融术中室速,持续室速消融,RFCN-ON,小结,临床器质性室速常见,三维标测均有良好的准确性,明显提高手术平安性及成功率,对心功能较差或猝死高风险者,应有ICD保护,谢谢,