,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死的介入治疗,西安交通大学第一附属医院心内科 王燕妮,1,急性心肌梗死的介入治疗西安交通大学第一附属医院心内科 王燕,症状识别,呼叫医疗机构,急诊科,心导管手术室,入院前处理,延迟开展再灌注治疗,心肌细胞死亡增多,时间就是心肌,2,症状识别呼叫医疗机构急诊科心导管手术室入院前处理延迟开展再灌,媒体参与对患者的宣教,节约再灌注时间的方法,拨打急救电话后的紧急处理更为重要,MI,治疗委托同意书,（选择）再灌注治疗方法,5,分钟,75,次,/,年,),具备一定条件的导管室（为,STEMI,患者行,PCI,术超过,200,次,/,年，并至少有,36,次为直接,PCI,术）,有心脏外科技术支持,12,STEMI 接受直接PCI治疗:伴有ST段抬高或新出现的完全,STEMI,接受直接,PCI,治疗,:,特殊观点,从就诊到球囊扩张术或从门诊到球囊扩张术的时间应在,90,分钟内。,若发病超过,3,小时，首选,PCI,术。,发病在,12,小时内并且伴有严重充血性心力衰竭和,/,或肺淤血（,Killip,分级,3,级）的患者应行直接,PCI,术。,13,STEMI 接受直接PCI治疗:从就诊到球囊扩张术或从门诊到,若起病,12,至,24,小时内存在以下,1,条或,1,条以上情形时，可考虑行直接,PCI,术：,a.,严重的充血性心力衰竭,b.,血液动力学或心脏电学不稳定,c.,持续的（心肌）缺血症状,STEMI,接受直接,PCI,治疗,:,特殊观点,14,若起病12至24小时内存在以下1条或1条以上情形时，可考虑行,挽救性,PCI,治疗,年龄在,75,岁以下，伴有,ST,段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，应于心梗发生,36,小时内或休克发生,18,小时内行挽救性,PCI,术。,对于起病在,12,小时内并伴有严重充血性心力衰竭和,/,或肺淤血（,Killip,分级,3,级）的患者，也应施行挽救性,PCI,术。,15,挽救性 PCI治疗年龄在75岁以下，伴有ST段抬高,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,挽救性,PCI,治疗,年龄在,75,岁以上，伴有,ST,段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生,36,小时内或休克发生,18,小时内可考虑行挽救性,PCI,术。,若满足以下,1,条或,1,条以上情形，也可考虑行挽救性,PCI,术：,a.,血液动力学或心脏电学不稳定,b.,持续的（心肌）缺血症状,16,IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII,PCI,在心源性休克时的处理,对于年龄在,75,岁以下，伴有,ST,段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，推荐在心梗发生,36,小时内或休克发生,18,小时内行直接,PCI,术。,对于年龄在,75,岁以上，伴有,ST,段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生,36,小时内或休克发生,18,小时内也可考虑行直接,PCI,术。,17,PCI 在心源性休克时的处理对于年龄在75岁以下，,心源性休克,休克早期，根据院内临床表现诊断,如果以下,3,条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：,1.,行急诊,PCI,时间超过,90,分钟,2.ST,段抬高性心肌梗死发病不超过,3,小时,3.,没有溶栓禁忌症,安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构,PCI,在心源性休克时的处理,主动脉内球囊反搏术,18,心源性休克休克早期，根据院内临床表现诊断如果以下3条全部具备,心源性休克,休克早期，根据院内临床表现诊断,休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍,主动脉内球囊反搏术,如果以下,3,条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：,1.,行急诊,PCI,时间超过,90,分钟,2.ST,段抬高性心肌梗死发病不超过,3,小时,3.,没有溶栓禁忌症,安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构,安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构,PCI,在心源性休克时的处理,19,心源性休克休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超,心源性休克,冠状动脉,1-2,只血管病变,冠状动脉中度,3,只血管病变,冠状动脉重度,3,只血管病变,冠状动脉左主干病变,PCI,梗死相关动脉,PCI,梗死相关动脉,紧急,CABG,术,择期多血管,PCI,术,择期,CABG,术,不能实施手术,休克早期，根据院内临床表现诊断,休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍,心导管检查和冠状动脉造影,主动脉内球囊反搏术,如果以下,3,条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：,1.,行急诊,PCI,时间超过,90,分钟,2.ST,段抬高性心肌梗死发病不超过,3,小时,3.,没有溶栓禁忌症,安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构,安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构,PCI,在心源性休克时的处理,20,心源性休克冠状动脉1-2 只血管病变冠状动脉中度 3 只血管,溶栓后,PCI,治疗,若患者（冠脉）解剖条件允许，存在以下情况时也应考虑行,PCI,术,:,有反复发生心肌梗死的客观证据,ST,段抬高性心肌梗死恢复期有中或重度的自发,/,可诱发的心肌缺血症状,心源性休克或心电活动不稳定,21,溶栓后PCI治疗 若患者（冠脉）解剖,溶栓后,PCI,治疗,在左心室射血分数,0.40,，充血性心力衰竭或有严重室性心律失常的患者，可以考虑行传统的,PCI,治疗。,传统,PCI,可以被认为是溶栓后介入治疗的组成部分。,即使随后的评估显示左心室功能尚好，（左心室射血分数,0.40,）仍有资料表明可以在心肌梗死的急性期发生心力衰竭。故仍可以考虑实施,PCI,术。,22,溶栓后PCI治疗在左心室射血分数 0.40，充血,STEMI,患者是否适用药物洗脱支架？,23,STEMI患者是否适用药物洗脱支架？23,DES,研究的荟萃分析：,DES,死亡与心肌梗死的发生率高于,BMS,p=0.03,死亡与心肌梗死的发生率,(%),+2.4%,Camenzind E,ESC 2006,n=870,n=878,24,DES研究的荟萃分析：DES死亡与心肌梗死的发生率高于B,GRACE,研究：,DES,会增加,STEMI,患者支架内血栓形成风险,GRACE,研究为,ACS,注册研究，收集了,6600,例患者的资料，观察,DES,与金属裸支架（,BMS,）在生存率方面的差异。,在,STEMI,亚组中，,569,例接受,DES,，,1729,例接受,BMS,，在个月至年期间的死亡率方面存在着显著性差异：,DES,组,8.6,，显著高于,BMS,组的,1.6,（,P,0.001,），多元回归分析后，生存率的差异仍然存在。,研究者认为,STEMI,患者冠脉易痉挛且血栓负荷重，选择的支架偏小会使支架贴壁不良，而,DES,较,BMS,内皮化明显延迟，增加支架内血栓形成风险。,ESC 2007,25,GRACE研究：DES会增加STEMI患者支架内血栓形成风,GARCE,研究的局限,注册研究而不是随机对照研究，存在分组偏差,没有提供,DES,和,BMS,的种类,没有提供诸如病变长度、血管大小、分叉病变和钙化程度等基线造影特征资料,参与医院过多、无法保证操作技术的一致性,26,GARCE研究的局限注册研究而不是随机对照研究，存在分组偏差,TYPHOON,研究：研究设计,Presented at ACC 2006,主要研究终点,:Target vessel failure at one year,defined as target vessel revascularization,recurrent MI or cardiac death.,次要研究终点,:In-hospital,1,6&12 months major adverse cardiac event,Cypher,雷帕霉素药物洗脱支架,n=355,裸金属支架,n=357,入选,712,例急性心肌梗死患者,(,持续性胸痛合并,ST,段上抬,),发作时间,12h,罪犯病变适合支架,随机研究,22%,女性,平均年龄,59,岁,平均随访时间,1,年,71%,患者接受,Glycoprotien llb/llla inhibitors,Door to balloon,时间,=60,分钟,药物治疗,:,阿司匹林,(100mg),氯吡格雷,(300mg,负荷量，,75 mg/,天服用六个月,),心导管经皮冠脉介入治疗,27,TYPHOON研究：研究设计Presented at ACC,TYPHOON,研究结果：,DES,不增加死亡和再次心梗发生率,Spaulding C,et al.ACC 2006,Oral Presentation,*,主要终点定义为：靶血管血运重建、再发心梗或靶血管相关心源性死亡,死亡、再发心梗或,TLR,主要终点*,P=0.004,P0.001,P0.001,P0.0001,28,TYPHOON研究结果：DES不增加死亡和再次心梗发生率,Massachusetts,注册研究：研究设计,N=21,019 PCI Patientsin Massachusetts,April 1,2003-September 30,2004,Complete 2-year follow-up,12,565 non-MI PCI patients,N=8,454 MI Patients,(40%),N=7,696 Patients,575 non-residents excluded,183 administrative files not linkable,N=3,200 BMS Only Patients,N=4,016 DES Only Patients,28%PES,72%SES,480 patients with both stenttypes excluded,L.Mauri ACC 2008;Oral Presentation.,29,Massachusetts注册研究：研究设计N=21,019,Massachusetts,注册研究：,2,年随访结果,DES,不增加死亡和再次心梗发生率,BMS,DES,Time after initial procedure,(days),累计发生率,(%),死亡,0,1