单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,实用文档,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,实用文档,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,实用文档,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,实用文档,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,实用文档,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,实用文档,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,实用文档,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,实用文档,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,实用文档,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,实用文档,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,实用文档,在重症急性胰腺炎治疗中的作用,CRRT,上海交通大学医学院附属瑞金医院 SICU 汤耀卿,在重症急性胰腺炎治疗中的作用CRRT上海交通大学医学院附属瑞,SAP 非常特殊的疾病,无特效的药物,无成熟的治疗方案,SAP 非常特殊的疾病无特效的药物,SAP 定义,伴坏死、假囊肿或胰腺脓肿等局部并发症；,伴休克、肺功能障碍、肾功能障碍、消化道大出血等一个或一个以上器官功能障碍；,Ransons 评分至少 3分；,APACHE II积分至少 8分。,Bradley EL III.1992.Arch Surg.1993;128:586-590.,SAP 定义伴坏死、假囊肿或胰腺脓肿等局部并发症；Bradl,SAP具有 SIRS的典型临床表现，是一种典型的重症急性炎症性疾病,Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al Chest.1992 Jun;101(6):1644-55.,SAP具有 SIRS的典型临床表现，是一种典型的重症急性炎症,医学重症胰腺炎CRRT作用课件,急性反应期,休克,肾衰,呼衰,脑病,全身感染期,细菌感染,深部真菌感染或双重感染,残余感染期 病程 2 3 月以后,消化道漏,全身营养不良,症状开始,重症急性胰腺炎,severe acute pancreatitis,SAP,2周左右,2周-2月左右,2月左右以后,后腹膜大量渗出,过度炎症反应,胰腺感染Sepsis/Severe sepsis,后腹膜残腔感染引流不畅,急性反应期全身感染期残余感染期 病程 2 3 月以后症状开,积极的扩大手术并发症处理,上世纪90年代中期外科治疗观点才趋于一致：,手术时机（不主张早期手术）,手术方法（不主张过分手术）,手术指征（感染）,不再是“不治之症”,80%患者可成活,部分患者的病情加重趋势无法遏制,坏死范围不断扩大,远隔脏器受损,积极的扩大手术并发症处理上世纪90年代中期外科治疗观点才趋,急 性 反 应 期,全身感染期,残余感染期,多脏器功能支持,为TPN 创造条件,大量复苏时，防治间质水肿,替代受损的肾功能,严重电解质、酸碱紊乱辅助治疗,各阶段的血液净化,SAP,Severe sepsis,暴发性急性胰腺炎,病因未去除,延迟复苏,SIRS,急 性 反 应 期全身感染期残余感染期多脏器功能支持为TPN,峰值浓度假说Peak Concentration Hypothesis,Roncoi,C,et.al.Artificial Organs 2003;27:792801,峰值浓度假说Peak Concentration Hypo,急 性 反 应 期,全身感染期,残余感染期,多脏器功能支持,为TPN 创造条件,降低高脂血症,大量复苏时，防治间质水肿,替代受损的肾功能,严重电解质、酸碱紊乱辅助治疗,各阶段的血液净化,SAP,血液滤过,连续性模式,急 性 反 应 期全身感染期残余感染期多脏器功能支持为TPN,治疗目的,肾替代治疗,维持水电、酸碱平衡，纠正氮质血症,去除原因,清除炎症介质,清除药物/毒物,时机,早期肾衰,模式和剂量,CVVH,不低于35ml/kg/h,急性肾性功能衰竭,治疗目的急性肾性功能衰竭,病人液体负荷(%FO)=总入液体量 总出液体量 基础体重,复苏后体液潴留的处理,病人液体负荷(%FO)=总入液体量 总出液体量,严重的电解质及酸碱紊乱,治疗目的,纠正重度高钠血症(血钠160mmol/L),纠正重度低钠血症(血钠115mmol/L),纠正高钾血症（血钾6.5mmol/L）,纠正严重代谢性酸中毒（pH7.1）,慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快,严重的电解质及酸碱紊乱 治疗目的,高脂血症性胰腺炎,迅速将甘油三酯降低至安全血浓度（5.65-6.8mmol/L）,依据,TG 正常范围：0.5-1.7mmol/L,5.65mmol/L 不发生急性胰腺炎,TG 11.3 mmol/L 易发生急性胰腺炎,TG 56.5-67.8 mmol/L 发生剧烈腹痛,常规措施,停用致高血脂药物,禁用脂肪乳剂,降脂药物,血浆置换或血脂分离法清除升高的甘油三酯昂贵、不适合重危,血滤，更换血滤器法,难在短期内达到治疗要求,高脂血症性胰腺炎迅速将甘油三酯降低至安全血浓度（5.65-6,急 性 反 应 期,全身感染期,残余感染期,阻断过度炎症反应,多脏器功能支持,为TPN 创造条件,大量复苏时，防治间质水肿,替代受损的肾功能,严重电解质、酸碱紊乱辅助治疗,各阶段的血液净化,SAP,血液滤过,连续模式,血液滤过,间断模式,急 性 反 应 期全身感染期残余感染期阻断过度炎症反应多脏器,翻译后水平,对抗已释放的细胞因子（抗体、可溶性受体）,阻断细胞因子受体（细胞因子受体拮抗剂）,清除已释放的细胞因子（血液净化技术）,翻译水平,从翻译水平调控细胞因子合成（四价乌苷腙）,转录水平,抑制NF-kB，从而防止细胞因子 mRNA 过度表达,（调控多种促炎细胞因子的过度转录和表达）,翻译后水平,拮抗清除,针对过多的促炎细胞因子,作用于翻译后水平,调控合成,保持促、抗炎细胞因子动态平衡,在转录水平上,在翻译水平上,调控细胞因子的合理方法,拮抗清除与调控合成并举,拮抗清除调控细胞因子的合理方法拮抗清除与调控合成并举,比较MAP与SAP组病人血清细胞因子浓度（1996-1997）,观察SAP动物模型促、抗炎细胞因子变化与胰腺病变严重度关系,0,50,100,150,200,250,TNF(u/ml),IL,6,IL,8,sIL-2R,IL-2,IL-10,pg/ml,MAP,SAP,P 0.05,毛恩强 汤耀卿 张圣道 等 短时血液滤过对重症胰腺炎的影响 中华外科杂志 1999；37(3)：141-143,李磊，汤耀卿，毛恩强等 急性重症胰腺炎血液滤过治疗的机制 世界华人消化杂志2004；12(12):2822-2855.,促炎细胞因子过度释放和促、抗炎细胞因子失衡起关键作用,比较MAP与SAP组病人血清细胞因子浓度（1996-1997,促炎症反应,抗炎症反应,TNF,IL-1,IFN,LT,IL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIF,IL-1ra,sTNFR,sIL-1R,TGF,IL-4,IL-6,IL-10,IL-11,IL13,PGE2,G-CSF,antioxidants,IFN/,炎症反应的转归取决于促抗炎物质生物活性的平衡关系,炎症介质的“双刃剑”作用,促炎症反应抗炎症反应TNF,IL-1,IFN,LTI,高通透量滤器可清除50KD以下物质,影响清除率的其他因素：,分子构型、电荷、蛋白结合率及清（疏）水性等,CRRT 既清除促炎，又清除抗炎细胞因子,CRRT治疗的“双刃剑”作用,高通透量滤器可清除50KD以下物质CRRT 既清除促炎，又清,SIRS/CARS失衡状况缺乏可靠的评估方法,HLA-DR CD14+1000pg/ml SIRS 拟抗炎治疗,病程后期不易掌握,调控方向有误,调控程度过度,CRRT治疗的难点,CRRT治疗的难点,适应征,急性反应期的初72小时内（越早越好）,治疗的目标过度炎症反应表现缓解,心率及呼吸率减慢（HR90次/分，RR20次/分）,滤器,高通量聚砜膜滤器,治疗剂量,置换量不低于 35 ml/kg/h,SVVH治疗急性胰腺炎,适应征SVVH治疗急性胰腺炎,医学重症胰腺炎CRRT作用课件,PF,AF1,AFE,AF24h,AF48h,AF10d,腹 痛,消失时,8.5,6.3 h,90.0,49.0 h,腹 胀,缓解时,63.4,36.0 h,16.9,5.2 h,0,2,4,6,8,10,H F,N H F,10d CT,积分,10d APACHE,SVVH在SAP治疗中的作用,肝肺肾功能得以保护,PFAF1AFEAF24hAF48hAF10d腹 痛8,IL-8,IL-6,IL-1,TNF,IL-10,IL-,促炎细胞因子降低抗炎细胞因子降低，保持至血滤结束后10天,SVVH 阻断病情加重机制的研究,IL-8IL-6IL-1TNFIL-10IL-促炎细胞,0.0,40.0,80.0,120.0,160.0,200.0,TNF,IL-1,IL-6,IL-8,Non-SIRS,SIRS-HF,SIRS,SVVH病人的促炎细胞因子浓度达到轻型急性胰腺炎水平,0.040.080.0120.0160.0200.0TNF,0.0,40.0,80.0,120.0,160.0,200.0,240.0,IL-10,IL-2,Non-SIRS,SIRS-H F,SIRS,SVVH病人的抗炎细胞因子浓度达到轻型急性胰腺炎水平,0.040.080.0120.0160.0200.0240.,短时血滤治疗犬重症急性胰腺炎,肝素,500u/h,鱼精蛋白,3.5mg/h,实验犬10只随机分为,模型组5只（2.5牛磺胆酸钠+自身胆汁制模）,血滤组5只（同样方法制模2小时开始血滤治疗）,短时血滤治疗机制的实验研究,短时血滤治疗犬重症急性胰腺炎肝素鱼精蛋白实验犬10只随机分为,观察指标,血清TNF和IL10变化,重要脏器（胰腺、肺、肝、小肠、脾）,组织病理学变化,RT-PCR检测组织IL10和TNFmRNA表达,细胞核内NF-kB检测,免疫组化,Westen-blot（肺、肝组织细胞核）,观察指标,血清TNF和IL10浓度,103.976.19,100.048.43*,111.294.42,127.6523.98,31.435.79,33.516.71,*p 0.05,Pg/ml,108.972.30,136.8424.88*,125.1018.51,116.3512.93,38.829.54,42.297.3,*p 0.05,136.8424.88*,103.976.19,100.048.43*,33.516.71,116.3512.93,42.297.3,*p 0.05,136.8424.88*,血清TNF和IL10浓度103.976.19100.04,胰腺病变及NF-kB,胰腺病变肉眼观,模型组12h,血滤组12h,胰腺病变及NF-kB胰腺病变肉眼观模型组12h血滤组12h,模型组12 h,200倍,200倍,血滤组12 h,(胰腺显微镜观),模型组12 h,血滤组12 h,(胰 NFKB),模型组12 h200倍200倍血滤组12 h(胰腺显微,血滤组12h,模型组12h,（肉眼观）,肺脏病变,血滤组12h模型组12h（肉眼观）肺脏病变,模型组12 h,血滤组12 h,模型组12 h,血滤组12 h,肺 NF-kB,肺镜观,模型组12 h血滤组12 h模型组12 h血滤组12 h肺,Line 1 M,Line 2 H,胰腺细胞核内