单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,从临床实践规范不孕患者的诊疗流程,1,.,从临床实践规范不孕患者的诊疗流程1.,世界第一例试管婴儿的诞生,1978,年,1,月,25,日,Louis Brown,出生是不孕症治疗的里程碑，从细胞水平治疗不孕,获,2010,年诺贝尔奖,ART,后出生婴儿在西方国家占,1%,，澳大利亚占,2.7%,（,hum Reprod update 15:573-595,2009),2,.,世界第一例试管婴儿的诞生1978年1月25日 Louis B,3,.,3.,不孕症诊疗发生翻天覆地的变化,新技术层出不穷,新药物开发，促排卵药物，黄体支持，口服雌激素，促性腺激素，基因重组，促性腺激素释放激素激动剂，拮抗剂,对生殖内分泌理解逐渐加深，卵巢周期与月经周期不一致,治疗难点转移,-,卵巢功能衰退,4,.,不孕症诊疗发生翻天覆地的变化新技术层出不穷4.,不孕患者的诊疗程序发生相应变化,卵母细胞是生育的最重要因素,卵母细胞不能再生,女性生育随年龄增长下降,估计卵巢贮备是诊断的,中心环节,5,.,不孕患者的诊疗程序发生相应变化卵母细胞是生育的最重要因素5.,一、病史,年龄，估计患者的生育力，卵巢贮备，治疗的效果,月经，估计患者排卵状况，生育时期及卵巢贮备,生育史,治疗经过,手术史,6,.,一、病史年龄，估计患者的生育力，卵巢贮备，治疗的效果6.,生育力随年龄增长而下降,1.,年龄,7,.,生育力随年龄增长而下降1.年龄7.,不孕与妇女年龄的关系,8,.,不孕与妇女年龄的关系8.,2.,月经,排卵状况，不排卵原因，生育分期，估计卵巢贮备,正常：大多有排卵，并非都有排卵,稀发：无排卵或排卵稀,月经周期缩短，不规律，高龄注意卵巢贮备下降,闭经：绝大多数无排卵,9,.,2.月经排卵状况，不排卵原因，生育分期，估计卵巢贮备9.,生殖衰老月经变化的规律,妇女到中年，月经周期,不规律,标志着进入绝经过渡期。表现为开始月经周期缩短，然后进行性延长直至最后绝经,月经周期长度变化,7,天,早期围绝径期标志,月经周期延长达,60,天,作为晚期围绝径期开始的标准,晚生育期卵泡期平均缩短,2-3,天，周期规律，原因卵泡提前发育，由于,FSH,升高,提前，不是卵泡发育过快，卵泡期短，排卵早,10,.,生殖衰老月经变化的规律妇女到中年，月经周期不规律标志着进入绝,二、如何安排不孕患者的诊断流程,病史提示,不孕病因的发生频率：排卵障碍，输卵管梗阻，精液异常,检查是否创伤性,费用,11,.,二、如何安排不孕患者的诊断流程病史提示11.,不孕特殊检查,-,无创，简单，费用低,精液,分析 首先除外男性因素，发生率高,超声,：,D3AFC,，输卵管积水，巧囊，子宫肌瘤，腺肌瘤，卵巢囊肿，子宫畸形,激素,测定：,D3 FSH,PCOS,，闭经，卵巢贮备低,12,.,不孕特殊检查-无创，简单，费用低精液分析 首先除外男性因素，,检查步骤,首先估计夫妻双方生育能力，,精液，卵巢贮备,排卵障碍及其原因,输卵管状况,其它,13,.,检查步骤首先估计夫妻双方生育能力，精液，卵巢贮备13.,第一步：精液分析,严格按照检查时间，异常复查,3,次,少弱精症，药物，,IUI,无精症：区分生精障碍或梗阻，精浆生化，睾丸体积，质地，睾丸穿刺，有精子,ICSI,，无精,AID,，逆行射精,IUI,或,IVF,死精子：染色或低渗肿胀试验区分死精与不活动精子,14,.,第一步：精液分析严格按照检查时间，异常复查3次14.,第二步：卵巢储备的估计,不孕门诊女性患者首先检查，特别月经变化，高龄妇女,年龄，月经,D3 AFC,D3 FSH,，,FSH,上升在随机抽查健康妇女中平均,40,岁，不孕症中平均,30,岁,15,.,第二步：卵巢储备的估计不孕门诊女性患者首先检查，特别月经变化,第三步：排卵障碍的诊断方法,病史：,月经,排卵后,孕酮,水平上升：,P,，,BBT,，诊刮，宫颈粘液变化,排卵前,LH,峰,直接观察：,超声,16,.,第三步：排卵障碍的诊断方法病史：月经16.,月经提示有无排卵,正常,多有排卵，并非绝对，复苏周期,23%,无排卵,稀发,35,天 排卵稀发或无排卵,月经,3550,天部分有排卵,月经,26,月一般无排卵，部分有排卵,闭经,患者大多无排卵,缩短,注意卵巢功能减退,缩短又延长,更年期,月经,17,.,月经提示有无排卵正常多有排卵，并非绝对，复苏周期23%无排卵,排卵后孕酮水平上升确定排卵,排卵后黄体形成，分泌孕酮，孕酮测定,黄体高峰期（月经前一周或排卵后,1,周）,孕酮水平,2.5ng/ml BBT,双相,34ng/ml,有排卵,15ng/ml,黄体功能正常,18,.,排卵后孕酮水平上升确定排卵排卵后黄体形成，分泌孕酮，孕酮测定,BBT,的评价,排卵后孕酮上升使体温升高，持续,1116,天,在,LH,峰后,2,日，黄体酮,4ng/ml,不同医生对,BBT,的解释不同,少数有排卵的妇女,BBT,单相,BBT,估计的排卵日与,LH,峰和宫颈粘液不一致,BBT,19,.,BBT的评价排卵后孕酮上升使体温升高，持续1116天BBT,BBT,的解释,分析,1376,正常有生育力的妇女，,8496,张,BBT,以低温相体温平均值为基础，连续,3,天体温升高,0.3F,为有排卵,结果：双相,88.7%,单相,11.3%,16,天,4.2%,1116,天,60.5%,F S 1983 39:640,BBT,20,.,BBT 的解释分析1376正常有生育力的妇女，8496张BB,LH,是预测排卵常用的最显著的激素标志，但,应注意脉冲波动,造成的判断误差,LH,21,.,LH是预测排卵常用的最显著的激素标志，但LH21.,LH,峰值，基础值的,3,倍，上升,10,倍,LH,峰通常持续,4850h,LH,峰出现在排卵前,3436h,一般卵泡在,15mm,以下不会出现,LH,峰,临床妇科内分泌学与不孕,P166,LH,LH,峰是排卵前的标志,22,.,LH峰值，基础值的3倍，上升10倍LHLH峰是排卵前的标志,超声监测排卵,根据月经周期的时间决定首次超声检查时间，连续观察,根据卵泡的直径和生长速度的规律决定下次超声检查的时间，,快速增长期,1.32mm/d,成熟卵泡的直径个体间差异很大,1423mm,区分卵泡囊肿，必要时测定,E2,决定是否是生长的卵泡,超声,23,.,超声监测排卵根据月经周期的时间决定首次超声检查时间，连续观察,诊断性刮宫分泌期内膜排卵,80,例卵泡发育不良,1/3,闭锁，,2/3LUF,，但诊刮仍有,56.7,分泌，仅,33,增生，分泌期改变不能作为排卵的依据,部分,PCOS,出现以增生为主的混合型子宫内膜，高,LH,使部分颗粒细胞黄体化，,12.8,分泌期变化,PCOS,卵巢组织学检查，膜细胞和间质细胞黄素化，表示相当,PCOS,发生自身黄体化,诊刮,24,.,诊断性刮宫分泌期内膜排卵80例卵泡发育不良1/3闭锁，2/,排卵障碍诊断小结,月经,正常，,35,45,天 大部分有排卵，,2,月,6,月和闭经大部分无排卵,超声,比较可靠，连续观察,孕酮,上升和,BBT,双相可估计有无排卵，但并不必然 排卵，,除外过早，或未破裂黄体化,LH,峰,比较可靠，存在峰值不同的问题,诊刮由于创伤很少用于诊断排卵障碍,25,.,排卵障碍诊断小结月经正常，3545天 大部分有排卵，2月,鉴别排卵障碍的原因,单纯不排卵,PCOS,：月经稀发异常，多囊卵巢，高雄,HH,：低雌激素闭经，孕酮撤退阴性，雌激素撤退阳性，雌激素低，,FSH,，,LH,正常或低,PRL,：低雌激素闭经，溢乳，高,PRL,血症，垂体肿瘤,卵巢早衰,：低雌激素闭经，高,FSH,，,LH,26,.,鉴别排卵障碍的原因单纯不排卵26.,确定排卵障碍的病因,有月经,单纯无排卵,PCOS,可用口服药物促排卵,闭经,HH,，,POF,，高,PRL,血症，,PCOS,孕酮和雌激素撤退试验,激素测定,超声,27,.,确定排卵障碍的病因有月经闭经27.,闭经的诊断,孕酮撤退（）,pcos,，,LH,，,T,（）低,E,，子宫,E,撤退 （）子宫,（）低,E,：,POF,，高,PRL,，,2,低嗅觉,激素测定：,FSH,，,LH,，,PRL,，,E2,，,T,，,P,超声,AFC,28,.,闭经的诊断 孕酮撤退（）pcos，LH，T28.,闭经,HH,FSH,，,LH,PRL,正常,嗅觉,POF,FSH,，,LH,PRL,正常,染色体,先天卵巢发育不良,高,PRL,血症,PRL,FSH,，,LH,正常,溢乳，垂体瘤,29,.,闭经HHPOF高PRL血症29.,第四步：有创检查或手术,HSG,：输卵管通畅性，盆腔粘连，宫腔粘连，子宫畸形,腹腔镜：诊断和治疗,宫腔镜：诊断和治疗,诊刮：仅限于病理诊断,30,.,第四步：有创检查或手术HSG：输卵管通畅性，盆腔粘连，宫腔粘,第五步：特殊检查,胰岛素抵抗,甲状腺,糖尿病,染色体,31,.,第五步：特殊检查胰岛素抵抗31.,三、治疗原则,-,综合考虑 由简单到复杂,根据女性卵巢贮备,精液分析,排卵障碍的原因,HSG,结果,32,.,三、治疗原则-综合考虑 由简单到复杂根据女性,单纯促排卵,PCOS,患者，无排卵，,HSG,正常，精液正常，卵巢贮备好,CC,和,LE,首选,D59,用药,超声监测或,LH,监测,HCG,使用,黄体支持,有排卵继续,6,周期，无排卵改方案,33,.,单纯促排卵PCOS患者，无排卵，HSG正常，精液正常，卵巢贮,促排卵无效的应对,加大剂量,与,Gn,合用或单用,Gn,排卵前用,OC,或二甲双胍预治疗,与地塞米松治疗,34,.,促排卵无效的应对加大剂量34.,IUI,少弱精,原因不明,妊娠率低,10%,35,.,IUI少弱精35.,腹腔镜宫腔镜,输卵管梗阻，积水（确认卵巢贮备正常）,异位症，异位囊肿，腺肌瘤,卵巢肿瘤,子宫肌瘤,宫腔畸形，粘连,36,.,腹腔镜宫腔镜输卵管梗阻，积水（确认卵巢贮备正常）36.,IVF,输卵管梗阻,原因不明,目前妊娠率可达,5060%,37,.,IVF输卵管梗阻37.,ICSI,严重少弱精,无精症,原因不明,38,.,ICSI严重少弱精38.,谢谢！,39,.,谢谢！39.,