单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,窦房结,与房速,窦性和房性心动过速,*,*,窦性心动过速,不适当窦性心动过速,窦房结折返性心动过速,房性心动过速,房内折返,触发激动,异常自律性,主要内容,窦性和房性心动过速,11/17/2024,1,窦性心动过速主要内容窦性和房性心动过速8/11/2023,概 述,1939年由Codvelle首次报告,特发性窦性心动过速,不适当窦性心动过速,非阵发性窦速,非阵发性慢性窦速,不适当窦性心动过速,流行病学,人群发病率不详，各国均有报告,临床少见但不罕见,窦性和房性心动过速,11/17/2024,2,概 述 1939年由Codvelle首次报告不适当窦性心,临床特点,发病年龄较轻，20-35岁之间,绝大多数患者为女性,Kalman报告21例中20例为女性,部分患者有家族性遗传倾向,不适当窦性心动过速,窦性和房性心动过速,11/17/2024,3,临床特点 发病年龄较轻，20-35岁之间不适当窦性心动过速,P波形态为窦性,休息时心率超过100次/分,Holter平均心率明显增高，白天明显,卧位心率：60-135次/分；直立时：90-160次/分,短时（5分钟）的运动，心率可达140次/分以上,心动过速表现为阵发性、持续性或无休止性,心律失常心肌病或心力衰竭时，心率160-220次/分,对阻滞剂或钙拮抗剂治疗反应差,临床特点,-,窦性心动过速,不适当窦性心动过速,窦性和房性心动过速,11/17/2024,4,P波形态为窦性临床特点-窦性心动过速不适当窦性心动,心悸、乏力、眩晕和憋闷等常见,少数发生晕厥,心率太快-心输出量下降及低血压,受体阻滞剂-低血压,运动耐量下降，晚期轻微活动都可能受限,直立体位或活动时心率增加明显异常,中晚期：心律失常性心肌病、顽固性心衰、心源性休克,-心功能极度下降，EF值常低于30%,总体预后差，死亡率高。,临床特点-,症状轻重不一,不适当窦性心动过速,窦性和房性心动过速,11/17/2024,5,心悸、乏力、眩晕和憋闷等常见临床特点-症状轻重不一,发病机制-,尚不能肯定,下列因素中一个或几个因素的作用结果,窦房结本身自律性增强,植物神经介导作用,窦房结P细胞对植物神经作用有超敏反应,不适当窦性心动过速,窦性和房性心动过速,11/17/2024,6,发病机制-尚不能肯定下列因素中一个或几个因素的作用结,诊断标准,休息或轻微活动心室率超过100次/分,心动过速发作时有相应的症状,心动过速时P波形态为窦性,除外引起窦速的继发性病因：,心力衰竭、贫血、甲亢及嗜铬细胞瘤等,不适当窦性心动过速,窦性和房性心动过速,11/17/2024,7,诊断标准 休息或轻微活动心室率超过100次/分不适当窦性心,鉴别诊断,一般性窦速,心率100-130次/分，受体阻滞剂治疗反应好,窦房折返性心动过速,房内折返性房速,自律性房速,不适当窦性心动过速,电刺激可诱发和终止,窦性和房性心动过速,11/17/2024,8,鉴别诊断 一般性窦速不适当窦性心动过速电刺激可诱发和终止窦,鉴别诊断,特发性窦速,自律性房速,心动过速发生,1,-,3,分钟逐渐的发生,3,-,5,个心动周期心率稳定,对自主神经反应,交感神经兴奋，心率增高,迷走神经兴奋，心率下降,心率固定,消融部位心内电图,1,外观,正常,可见碎裂电位,2,时间,不早，在,P,波前,10,-,20,ms,较早，在,P,波前,30,ms,动态心电图,心率快，昼夜变化,心动过速时心率不变,不适当窦性心动过速,窦性和房性心动过速,11/17/2024,9,鉴别诊断 特发性窦速 自律性房速 心动过速发生 1-3,不适当窦性心动过速,心率逐渐增快，在数分钟内由94次/分增至176次/分,心动过速过程中有房室结文氏传导现象,窦性和房性心动过速,11/17/2024,10,不适当窦性心动过速心率逐渐增快，在数分钟内由94次/分增至1,治 疗,药物治疗,受体阻滞剂或钙拮抗剂,多数患者的治疗反应差,非药物治疗,射频消融房室结或希氏束，植入心脏起搏器,射频改良窦房结头部,不适当窦性心动过速,窦性和房性心动过速,11/17/2024,11,治 疗 药物治疗不适当窦性心动过速窦性和房性心动过速8/1,占室上性心动过速的5左右,多发生于老年人和器质性心脏病患者,窦房结局部组织存在缺血或梗死,窦房结内折返,由Barker等于1945年首先提出的,SANRT或SNRT,窦房结和或周围心房组织,提供了慢传导条件而参与了折返,故有人称之“窦房折返性心动过速”-SART,窦房结折返性心动过速,机制-折返,窦性和房性心动过速,11/17/2024,12,占室上性心动过速的5左右窦房结折返性心动过速机制-折,心动过速发作往往有突然发作和突然终止的特点,可以以情绪激动、体力活动等为诱因,开始可以发作较少，以后逐渐频繁,持续时间也可以由短变长,多数患者发作时心率不很快(130次/分左右),血液动力学改变小，没有明显症状,主要的症状是心悸，有的伴有恐惧、不安和多尿等,窦房结折返性心动过速,临床特点,窦性和房性心动过速,11/17/2024,13,窦房结折返性心动过速临床特点窦性和房性心动过速8/11/20,1心率慢于其它形式的心房折返，平均130次分,2P波形态、激动顺序与窦性P波相同,即心房激动自高位右房向心房下部传导,3程序刺激可诱发和终止心动过速,但不依赖于房室结传导延缓或房内传导延缓,4.心动过速与窦性心律转换时有心率的突然变化,5出现房室结阻滞时，不影响心动过速的存在,6兴奋迷走神经可减慢心动过速频率,然后突然终止心动过速,窦房结折返性心动过速,心电图特点,窦性和房性心动过速,11/17/2024,14,1心率慢于其它形式的心房折返，平均130次分窦房结折返性,窦房结折返性心动过速,早搏刺激诱发SART ，自动终止 ，P波形态一致,窦性和房性心动过速,11/17/2024,15,窦房结折返性心动过速早搏刺激诱发SART ，自动终,窦房结折返性心动过速,早搏刺激诱发心动过速，窦律时与心动过速时房内激动顺序一致,窦性和房性心动过速,11/17/2024,16,窦房结折返性心动过速早搏刺激诱发心动过速，窦律时与心动过速时,药物治疗：延长窦房结和心房肌细胞不应期的药物,IC类的普罗帕酮、氟卡胺、乙吗噻嗪,II类的,受体阻滞剂,III类的胺碘酮、索他洛尔,类的,维拉帕米,、,地尔硫卓,射频消融：右房终末嵴上方，上腔静脉与右房前侧交界处精细标测心动过速时最早的心房激动电位,窦房结折返性心动过速,治 疗,窦性和房性心动过速,11/17/2024,17,药物治疗：延长窦房结和心房肌细胞不应期的药物窦房结折返性,房性心动过速,短阵的非持续性房性心动过速,在健康的年轻人中的发生率为2-6%,老人中可高达13%,在慢性阻塞性肺部疾病中的发病率为20%左右,在急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂等疾病中也比较常见,还有急性感染、缺氧、电解质紊乱、饮酒等,流行病学与病因,窦性和房性心动过速,11/17/2024,18,房性心动过速 短阵的非持续性房性心动过速流行病学与病因窦性,阵发性和持续性房性心动过速,在阵发性室上性心动过速中占10-15%,多发生于有器质性心脏病的病人,各种年龄组均有报告,部分病人没有器质性心脏病,多源性房性心动过速,见于严重的肺部疾病患者,预后较差,房性心动过速,流行病学与病因,窦性和房性心动过速,11/17/2024,19,阵发性和持续性房性心动过速房性心动过速流行病学与病因窦性,房性心动过速（AT）按发生机制分类,房内折返-IART,触发活动,异常自律性-AAT,房性心动过速,窦性和房性心动过速,11/17/2024,20,房性心动过速（AT）按发生机制分类房性心动过速窦性和房性心动,诊 断,频率一般为150-250次/分,房室可呈11传导或文氏阻滞,P可以是正向或逆向,形态及心内激动顺序与窦性心律时不同,P-R0.12秒，R-PP-R,P-R间期的长短与心动过速的心率有关,出现房室结阻滞不影响心动过速的存在,房性心动过速,窦性和房性心动过速,11/17/2024,21,诊 断房性心动过速窦性和房性心动过速8/11/202,房性心动过速,房速时AH间期长于窦律时，心房激动顺序也不一致,窦性和房性心动过速,11/17/2024,22,房性心动过速房速时AH间期长于窦律时，心房激动顺序也不一致窦,静推ATP后出现房室传导阻滞，房速没有终止,房性心动过速,窦性和房性心动过速,11/17/2024,23,静推ATP后出现房室传导阻滞，房速没有终止房性心动过速窦性和,P波形状可粗略判定房速的起源,左房：I、aVL导p波倒置，,V1导p直立,右房：I、aVL导P波直立,高位：II、III、aVF导,P波直立,低位：,II、III、aVF导,P波倒置,诊 断,房性心动过速,窦性和房性心动过速,11/17/2024,24,P波形状可粗略判定房速的起源诊 断房性心动过速窦性和房,房性心动过速,起源于高位右房的房速：I、aVL导P波直立,，II、III、aVF导,P波倒置,窦性和房性心动过速,11/17/2024,25,房性心动过速起源于高位右房的房速：I、aVL导P波直立，I,房性心动过速,起源于低位右房的房速：I、aVL导P波直立,，II、III、aVF导,P波倒置,窦性和房性心动过速,11/17/2024,26,房性心动过速起源于低位右房的房速：I、aVL导P波直立，I,房内折返性房性心动过速（IART）,心动过速呈阵发性，无温醒现象,兴奋迷走神经可能或不能终止心动过速,可产生房室结阻滞,心房期前刺激可诱发、终止或重整心动过速,房性心动过速,窦性和房性心动过速,11/17/2024,27,房内折返性房性心动过速（IART）房性心动过速窦性和房性,自律性房性心动过速（AAT）,持续或慢性，心房率变化较大，有温醒现象,不能被房性期前刺激所诱发与终止,其发作与终止不依赖于房内传导或房室结传导延缓,兴奋迷走神经不能终止心动过速,通常（但不总是）可被超速起搏所抑制,房性心动过速,窦性和房性心动过速,11/17/2024,28,自律性房性心动过速（AAT）房性心动过速窦性,触发活动引起的房性心动过速,房性期前刺激和心房起搏可诱发,且不依赖于房内传导或房室结传导延缓,兴奋迷走神经不能终止心动过速,通常不可被超速起搏所抑制,自发终止前通常先有心率减慢,单相动作电位记录到延迟后除极,房性心动过速,窦性和房性心动过速,11/17/2024,29,触发活动引起的房性心动过速房性心动过速窦性和房性心动,异常自律性 触发活动 折返性,药物试验,腺苷 -+,维拉帕米 -+,心得安 +-,电生理检查,超速抑制 +-,刺激诱发和终止 -+,起搏拖带 -+,延迟后除极 -+-,房性心动过速,药物试验和电生理检查区分其发生机制，有时仍存在一定的困难和重叠性，尤其是折返和触发活动两种机制更难区分,窦性和房性心动过速,11/17/2024,30,异常自律性 触发活动,房性心动过速,折返机制的房速：早搏诱发心动过速，突发突停。,窦性和房性心动过速,11/17/2024,31,房性心动过速折返机制的房速：早搏诱发心动过速，突发突停。窦性,房性心动过速,按摩颈动脉窦心动过速终止，提示房内折返性房速,窦性和房性心动过速,11/17/2024,32,房性心动过速按摩颈动脉窦心动过速终止，提示房内折返性房速窦性,房性心动过速,自律性房速：发作时心率逐渐增快-Warm-up现象,窦性和房性心动过速,11/17/2024,33,房性心动过速自律性房速：发作时心率逐渐增快-War,RS2早搏诱发、早搏终止心动过速-房内折返,房性心动过速,SR,SR,窦性和房性心动过速,11/17/2024,34,RS2早搏诱发、早搏终止心动过速-房内折返房性心动过速SR,房性心动过速,按摩颈动脉窦出现房室传导阻滞，心动过速未终止，提示自律性或触发机制的房速,窦性和房性心动过速,11/17/2024,35,房性心动过速按摩颈