,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统疾病护理,滁州二院,李新君,神经系统疾病护理滁州二院 李新君,1,神经系统疾病护理评估:,1病史,：,（1）了解发病经过。,（2）主要症状。,（3）检查治疗的经过及效果。,（4）既往病史。,（5）心理社会资料。,（6）生活史和家族史。,2身体评估,（1）一般状态：全身发育及营养状况，意识状态，瞳孔、脉搏、呼吸血压状态。,神经系统疾病护理评估:,2,（2）精神状态：记忆力、理解力、计算力。,（3）头面部：口眼歪斜、额纹、鼻唇沟、伸舌、复视、眼球震颤、吞咽困难、饮水呛咳、言语障碍。,（4）四肢及躯干：肌肉有无萎缩、抽搐、强直、瘫痪、站立行走步态。,3实验室检查,BS；L4A；血流变学检查；头部CT&MRI；TCD；腰穿；CSF,（2）精神状态：记忆力、理解力、计算力。,3,神经系统疾病常见症状体征的护理,一.头疼,头痛指额部、顶部、枕部和颞部的疼痛，各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。,病因：颅内病变及各种原因引起颅内压增高、功能性或全身性疾病。,护理评估：评估头痛的部位，性质、程度、规律、开始及持续时间、诱因、意识状态、生命体征。,神经系统疾病常见症状体征的护理一.头疼头痛指额部、顶,4,诊断：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍有关。,目标：病人能述说引起或加重的原因，并能尽量 避免。,措施：,（1）避免诱因。,（2）选择减轻头痛的方法。,（3）心理支持治疗。,（4）用药护理。,评价：,病人能说出诱发或加重头痛的因素，能有效运用减轻头痛的方法，头痛减轻。,诊断：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍有关。,5,二意识障碍,1.意识水平下降:,嗜睡、昏睡、昏迷,2.意识内容改变：,意识模糊：,意识轻度障碍，表现意识范围缩小，有定向力障碍，突出表现是错觉，幻觉较少见。可见于癔症发作。,譫妄状态：,较意识模糊严重，定向力和自制力均障碍，有错觉幻觉，以错视为主。急性见于高热、阿托品中毒；慢性见于慢性乙醇中毒。,二意识障碍,6,3.特殊意识障碍,去皮层综合征,：病人对外界刺激无反应，无自发语言及有目的动作，但能无意识睁眼闭眼，光反射角膜反射存在呈去皮层强直状态。可有无意识咀嚼、吞咽动作，可保持觉醒睡眠周期。,无动性缄默症（睁眼昏迷）：,对外界刺激无意识反应，四肢不能活动，可有无目的睁眼或眼球活动，可注视检查者或周围人，貌似觉醒。,4.脑死亡：,3.特殊意识障碍,7,评估,（1）病史：详细了解发病经过，有无高血压、糖尿病史、中毒、癫痫史。,（2）身体评估：判断意识程度，瞳孔变化，生命体征变化，评估有无头颅外伤，肢体瘫痪。,（3）实验室检查。,BS；血流变学检查；头部CT&MRI；TCD；腰穿；CSF,诊断：意识障碍与脑组织受损，功能障碍有关。,评估,8,目标,（1）病人意识障碍无加重或神志清醒。,（2）不发生长期卧床引起的并发症。,措施,（1）病情监测，神志、瞳孔、生命体征、尿样。,（2）保持呼吸道通畅：平卧头侧位，及时清除口鼻分泌物，防止舌后坠，窒息与肺部感染，假牙取下。,（3）饮食护理：给含维生素、高热量，补充足够水分，鼻饲流质者应定时喂食。,目标,9,（4）日常生活护理：口护、褥护等,评价：病人意识障碍减轻，生活需要得到满足。,三感觉障碍:指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或异常的一组综合征。,1评估：痛、温、触觉、振动，麻木。,2诊断：感知改变 与脑及周围神经受损有关。,3目标：病人感觉障碍减轻或消失，不发生损伤。,（4）日常生活护理：口护、褥护等,10,4措施：防止感觉障碍受压，避免过冷或过热刺激，每天用温水擦洗感觉障碍部位并配合按摩、理疗、针灸，刺激感觉恢复。,5评价：病人感觉障碍减轻或消失，无损伤发生。,四瘫痪：指随意运动功能减低或丧失，肢体因肌力下降而出现的运动障碍。分周围性瘫、中枢性瘫,1评估：瘫痪的性质、分布、程度，肌力(分05级)、肌张力、步态。,2诊断：躯体移动障碍 与肢体瘫痪有关,有废用综合征的危险 与肢体障碍有关。,4措施：防止感觉障碍受压，避免过冷或过热刺激，每天用,11,3目标：,1）病人能保持身体平衡，掌握各种运动方法，肌力增强。,2）能独立或在他人帮助下满足生活需要。,4措施：1）心理支持：,2）生活护理：,3）安全护理：,4）康复护理：床上、床边、下床活动指导。,3目标：,12,瘫痪肢体功能为的摆放,瘫痪肢体功能为的摆放,13,神经系统疾病的护理课件,14,神经系统疾病的护理课件,15,五语言障碍,1评估：重点评估语言交流方面的能力。,2诊断：语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变有关。,3目标,：1）病人能说简单的词或句子,2）病人能采取有效沟通的方法,4措施：,1）语言肌肉的训练。,2）语言疗法。,3）心理支持。,评价：病人语言表达能力逐步增强，能借助其他方法进行有效沟通。,五语言障碍,16,脑出血护理,一.常用护理诊断,1）意识障碍,2）潜在并发症 脑疝,3）潜在并发症 消化道出血,4）生活自理缺陷,5）有皮肤完整性受损的危险,6）有废用综合征的危险,脑出血护理,17,二.措施,1.休息与安全：绝对卧床，发病2448h减少搬动，床头抬高1530,0,，瞻望、躁动病人加护栏。,2.保持呼吸道通畅：吸氧，昏迷病人头偏向一侧，去活动假牙。及时清理呼吸道。,3.生活护理：给高蛋白、高维生素、清淡饮食，意识障碍、消化道出血者禁食2448h,翻身扣背、口腔护理、皮肤护理、二便护理。,二.措施,18,4.病情观察：,意识、瞳孔、T、P、R、BP、呕吐物、排泄物。,5.并发症的护理：,脑疝：注意有无,剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高、脉搏缓慢、呼吸不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍加重等先兆表现。,消化道出血：注意有无呃逆，上腹饱胀不适，胃痛，呕吐及大便颜色。,中枢性高热：,4.病情观察：,19,6.康复锻炼：,三.保健指导：控制血压，,避免情绪激动，用力排便，剧咳，天气变化、受凉，过度劳累，保证充足睡眠。,神经系统疾病的护理课件,20,脑梗塞护理,一.常用护理诊断,1躯体移动障碍与偏瘫有关。,2吞咽障碍与延髓麻痹有关。,3 语言沟通障碍与语言中枢受损有关。,二措施,1.心理护理：克服急躁、悲观，避免过分依赖，增强病人自我照顾的能力和信心。,2.生活护理：饮食给低盐低脂，防呛咳误吸，吞咽障碍者鼻饲流食。皮肤、便秘、便失禁。,脑梗塞护理,21,3.病情观察，注意意识状态，肌力，语言功能的改变，吞咽困难、饮水呛咳。,4.药物护理：溶栓应在6h内，注意观察有无出血。,5.康复护理：尽早进行功能锻炼。病人不可过于自信，应在陪护下进行，免发生意外。锻炼要适当，心率不超过100次/分。,3.病情观察，注意意识状态，肌力，语言功能的改变，吞咽困难、,22,6.安全护理：,7.并发症护理：肺部感染 尿路感染 血栓形成 压疮。,三.保健指导：积极治疗原发病，低盐、低脂饮食，忌烟酒，调整心态避免急躁、易怒心理，适度参加体育活动以促进血液循环,6.安全护理：,23,癫痫护理,一.护理诊断,1.有窒息的危险与喉头痉挛有关。,2.有受伤的危险与癫痫发作有关。,二.措施,1.保持呼吸道通畅和供氧：头偏向一侧，解开领扣、腰带，取下活动假牙，及时清除口鼻分泌物，备吸引器气管切开包。,2.病情观察：发作持续时间频率、意识状态。,癫痫护理,24,3.尽快制止发作：,安定1020mg静注，速度不超过2mg/min，,安定100200mg溶于生理盐水500ml中静点。,4.药物护理：坚持用药，间断不规则用药易导致癫痫持续状态发生。,5.病人有前驱症状时立即平卧，惊厥时勿用力按压病人肢体防骨折，加牙垫，护栏，极度躁动者用约束带。,6.避免促发因素：,疲劳、饥饿、缺睡、饮酒、便秘、感情冲动，避免雨淋、过度换气，过度饮水，声光刺激，预防感冒。,3.尽快制止发作：安定1020mg静注，速度不超过2mg,25,GCS评分,gcs评分,格拉斯哥,昏迷评分(GCS):,睁眼,4-自发睁眼,3-语言吩咐睁眼,2-疼痛刺激睁眼,1-无睁眼,语言,5-正常交谈,4-言语错乱,3-只能说出(不适当)单词,2-只能发音,1-无发音,GCS评分gcs评分,26,运动,6-按吩咐动作,5-对疼痛刺激定位反应,4-对疼痛刺激屈曲反应,3-异常屈曲(去皮层状态),2-异常伸展(去脑状态),1-无反应,昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。,轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。*将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。,运动,27,肌力的分级,肌力的分级：0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】级 正常肌力【肌力正常，运动自如,】,肌力的分级肌力的分级：0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收,28,谢谢！,谢谢！,29,