单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性白血病,立眉转衫迁眷眩鹏峭墓拆搭绵敷诺颐榆述媳松胖俘绊参滩汇肚唾赃暇甄新小儿急性白血病小儿急性白血病,一、前 言,白血病是造血组织中某一血细胞系统过度增生，浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现的恶性血液病，是我国最常见的小儿恶性肿瘤。,白血病在人群中年发病率约为,3,5/10,万人口，按此计算，我国,15,岁以下儿童每年新发生白血病病例在,15000,人左右，占小儿各种恶性肿瘤之首。,羹源据雌烯拖尸嗅柔妨债肺鸳矮磕藐晤微责郸臭渊朔臻耀谈扑璃仙蓟绳扒小儿急性白血病小儿急性白血病,1990,1992,年上海市,15,岁以下儿童恶性肿瘤发病比率,类型,比率（,%,）,类型,比率（,%,）,白血病,35.11,骨瘤,3.79,中枢神经肿瘤,23.49,视网膜母细胞瘤,1.52,淋巴瘤,11.12,肝肿瘤,2.28,神经母细胞瘤,3.79,睾丸肿瘤（男）,1.72,软组织肉瘤,2.28,卵巢肿瘤（女）,3.66,肾母细胞瘤,5.55,其他,7.34,蛆惋倦祥片氦脯相刀汗矢妇库竿硼扩已面墨捆进怂菲亦绍肚丸土腿吝平镐小儿急性白血病小儿急性白血病,1990 1994,年,19,家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布,总数,25 10,9,/L,3,胸部,X,线片示纵隔肿物,1,免疫分型为,B,细胞型,3,形态分型为,L,3,或糖原染色阴性,1,免疫分型为,T,细胞型,2,发病年龄,10,岁,1,合并中枢神经系统浸润,2,发病年龄,5cm,1,染色体,t,（,9,，,22,）改变,3,淋巴结肿大直径,2.5cm,1,傈壮爸隐燕帧讣嫁盐铝郑陨挠歼稽哺粮疼巩亲燥刮缝捞输纬铰衙苍涛撼恬小儿急性白血病小儿急性白血病,随着化疗的改进，许多高危患儿得到了很好的生存，但也有少数标危急淋疗效欠佳，提示对化疗的敏感性可能是影响预后的关键因素，甚至是相对独立因素，说明不结合化疗效果监测，仅靠临床分型来判断预后尚不够完善，有必要在化疗早期对化疗效果进行监测，以调整化疗前对预后的评估。目前将其分为高危、中危、低危三种。,儒汽氢泪泽连先衡叼子蛤渊览裴联煎茨铀故育绩惶珍寝肌旧府叔形聘垫红小儿急性白血病小儿急性白血病,急性淋巴细胞白血病临床分型,标危（,SR-ALL,）,1.,泼尼松治疗,7,天反应好，第,8,天外周血幼稚细胞,1109/L,2.,年龄,1,岁，,6,岁,3.WBC20109/L,4.,诱导化疗第,15,天骨髓达,M1,（原淋,+,幼淋,5%,）或,M2,（原淋,+,幼淋,5%25%,）,5.,诱导化疗第,33,天骨髓达,M1,沏扒烹箩症涵扑夺熙可腕凝摊社盂阎邢拥贪葱裴虏右堵襟酶卷册发伺垛侠小儿急性白血病小儿急性白血病,中危（,IR-ALL,）：,1.,泼尼松治疗,7,天反应好，第,8,天外周血幼稚细胞,1109/L,2.,年龄,1,岁或,6,岁,3.WBC 20109/L,4.,诱导化疗第,15,天骨髓达,M1,（原淋,+,幼淋,1000/m,3,。,（,2,）联合化疗第,15,天，骨髓属于,M,1,、,M,2,或,M,3,。,（,3,）治疗第,28-35,天，未达到缓解。,M,1,：骨髓幼稚细胞,25%,那菱喜气深蔑臣均主滩祖膏迢黎绒吞笨谓抨祝搜齿审植躺湛胶充哥最响键小儿急性白血病小儿急性白血病,急性非淋巴细胞白血病（,ANLL,）,1.,形态学分型（,FAB,分型）,1,）急性髓细胞白血病微分化型（,M0,）：骨髓中原始细胞,30%,，无,Auer,小体,2,）急性粒细胞白血病未分化型（,M1,）：骨髓中原粒细胞,90%,3,）急性粒细胞白血病部分分化型（,M2,）：骨髓中原粒细胞占,30-89%,4,）早幼粒细胞白血病（,M3,）：早幼粒细胞,30%,。,M3a,、,M3b,5,）粒单核细胞白血病（,M4,）：各阶段粒细胞,30-80%,，各阶段单核细胞,20%,6,）急性单核细胞白血病（,M5,）：各阶段单核细胞,80%,尝祥纽勘锗奶酥别侄北推磋攻措蝎呼帆跑脖蔬辩苦污败汰栽萎光婴盼仲款小儿急性白血病小儿急性白血病,7,）红白血病（,M6,）：骨髓中幼红细胞,50%,8,）急性巨核细胞白血病（,M7,）：骨髓中原始巨核细胞,30%,磊贺捌伍泼谍笆鬃巴策搞搐荫亭杀趟局汞绞瓤井啄昂怂缠挛你蠕枚贪叔灯小儿急性白血病小儿急性白血病,临床表现,1.,起病：大多起病急，面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下、鼻衄或牙龈出血；部分以发热或骨关节疼痛为首发症状,2.,发热：不规则热,3.,贫血：出现早，虽病情进展加重,4.,出现：皮肤、黏膜为主。病因：血小板减少、凝血因子缺乏、毛细血管受损、,DIC,5.,白血病细胞浸润引起的症状、体征：,1,）肝脾、淋巴结肿大,2,）骨关节浸润,3,）,CNSL,、,TL,4,）绿色瘤,5,）其它,舍人奉鹤溢鸡弯辟都奏谭赃找诗淌受白卫识憾鼠乳勒族脯茁颓饲晰倪懂仪小儿急性白血病小儿急性白血病,实验室检查,1.,外周血象：白细胞数升高，可见大量原始、幼稚细胞，伴贫血、血小板减少,2.,骨髓象：确立诊断、评价疗效依据,3.,组化染色,4.,溶菌酶检查,5.,染色体和基因分析,6.,免疫学检查：确定细胞来源,流式细胞仪,7.,血液生化改变,尺伯肘争辫差券号鹏载禄迂永柒拓惭按随酿醒伐浸掘匈双岛购猪咸很捶杆小儿急性白血病小儿急性白血病,鉴别诊断：,1.,再生障碍性贫血,2.,传染性单核细胞增多症,3.,类白血病反应,4.,风湿性关节炎,擞衅醚逾撑榔挣梗披摆码荤厚芝前岿阳活睬挡股佛艺郁阜疮官昨骇第起戴小儿急性白血病小儿急性白血病,治疗,白血病的可治愈性,白血病是可治愈的，这个信念作为儿科医生一定要树立，儿童白血病是少数可治愈的恶性肿瘤中的一种，目前认为可治愈的恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、小细胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些疾病的特点除小细胞肺癌外，都发生在生命的早期。,姿匹惹脂杨浚仁俞拽辛卜硕幽掐貉扰脊雅钻豁狐既耕柬匪晌伴溢侠抖腰揖小儿急性白血病小儿急性白血病,白血病细胞动力学特点及意义,细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂结束,G,1,期,增殖细胞群,S,期,M,期,G,2,期,暂不增殖细胞群,G,0,期细胞,服塘切睡稀博栈傍茶徐迎驹咯冗圣谆逮付胡膏瓮刷碎严降定锭璃砂招樱面小儿急性白血病小儿急性白血病,白血病细胞的分裂周期比正常细胞长，许多研究资料报告为,5,8,天，而正常骨髓细胞为,2,4,天。所以现代化疗制定的方案就是充分利用白血病细胞比正常细胞增殖缓慢这一特性，安排疗程间歇，一旦正常造血恢复，即行再一次化疗，杀灭白血病细胞，使其形成梯形下降趋势，最终消亡。,标左查爽怒比亮衍邯剿吁丹漂醛颁襄柞昨硝猎扭扭薄苫伎闺摔循戍觉顿搭小儿急性白血病小儿急性白血病,白血病治疗原则,早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体化治疗,在一定剂量范围内，药物剂量增加,1,倍，对白血病细胞的杀伤力增加,10,倍，一个用药充分、有效的一个疗程化疗可杀伤,2,5,个对数级白血病细胞。,初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂量化疗受到打击的主要是白血病细胞。,最理想的药物剂量是在患儿可耐受的情况下，尽量用至白血病细胞的药效曲线顶部。,浇廖绝衙赎则京罢趴吾摸冰瘩吼庞岿珍虽飘耘抿傣待握侦攫讶铰合拘漱熏小儿急性白血病小儿急性白血病,防止耐药性产生。,用至骨髓再生低下，严重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客观的标准，也是有效的诱导缓解所必要的过程，实践证明：化疗后,WBC,最低值小于,0.510,9,/L,比高于,0.510,9,/L,其最终效果好。,强化疗效方案尽可能在,1,年内（特别是前半年）集中使用。,傈蛰兰酌琅岗噎协炽藻兑葱纠篓吻涛薄卯爆盾玄潦稿铆史利唱煮疑酣仰叁小儿急性白血病小儿急性白血病,在每一疗程中，细胞毒药物的使用最好不要超过,10,天，一般在,5,7,天，因为白血病细胞的破坏大多发生在,7,天之内，延长细胞毒药物的使用只能阻止正常细胞的恢复而加重骨髓衰竭期，强化疗的最大反应要在停止治疗后,7,10,天才出现。,随着白血病生存期的延长，,CNSL,发病率明显上升，尤其,ALL,可高达,40,50%,。,叔乞舌雏苹员尺惠芽烙卒砾臂悔穴婿克衔钝宁堤离冯铣弟寡莽磅价选课赐小儿急性白血病小儿急性白血病,治疗方法有：全脑,+,全脊髓放疗，效果确切，但副作用大；全脑放疗,+,鞘注,MTX,；,HD-MTX+,鞘注,MTX,个体化,根据病人的体质条件选择治疗方案，如初诊时患儿出血或感染严重，或白细胞数,10010,9,/L,时，可先选择较温和的化疗方案，如,VP,或,VCP,，使病人肿瘤负荷下降，一般情况好转后，再用强烈化疗,。,谩宪屿枚腥恳沮胃雪碌鸦谰馏队舷绒绝急桩祭怠栓饰陪易芳棒沙峭贰生量小儿急性白血病小儿急性白血病,根据病人经济条件选用治疗方案,病人对治疗的反应，尤其是对强的松试验的反应，比诊断时的分型对预后更重要，有研究报告：原始,+,幼稚细胞在化疗,7,天后骨髓中,25%,的只有,47%,。,根据药敏实验选择治疗方案的研究仍在实验中。,墟度钾亨檄筹抢甥剿舜季商极茄纸顺泼葫棘拦夹聂须雀讯什憾靶炽床板涛小儿急性白血病小儿急性白血病,具体方案,诱导缓解：,VDLP,巩固治疗：,CAM,早期强化：,维持 加强,强化维持,馏旱斥傻睬禹戌尚目随上樟捐掩按贺希六呐翻撬雕匠肆糙酸颤样狰揖窑革小儿急性白血病小儿急性白血病,实践证明，儿童白血病的化学治疗是一个系统工程，实施规范系统化的化疗方案是提高白血病化疗效果的关键。,督伴笺赚对恫晶鞍参排胖蓬废字篷辉菇摔拂绷烧判修求遭耗妙钾尾庆膛羌小儿急性白血病小儿急性白血病,ALL,化疗方案,高危（,HR-ALL,）,诱导缓解,VCR 1.5mg/m,2,IV(d8,、,15,、,22,、,29),DNR 30mg/m,2,VD d810,L-ASP 6000-10000U/m,2,10,次 自第,11,天起,1/,隔日,IM,Pred 60mg/m,2,d17,40mg/m,2,d828,天,d29,起每,2,天减半，,1,周内减停，,PO,巩固治疗,CTX 1000mg/m,2,1,次,VD d1,Aar-C 2g/m,2,4,次,2/,日,VD d23,6-MP 50mg/m,2,7,天,1/,日,PO d17,黑咋葵篆脸吸保耙垣祟弱踩转湖椒煞址勾桃您太占怖棋乏淤涕嗣埔埠她写小儿急性白血病小儿急性白血病,高危（,HR-ALL,）,髓外,防治,MTX 5g/m,2,3,次,1/10,天,6MP 50mg/m,2,7,天,1/,日,PO,鞘注,3,次,1/10,天,早期,强化,VCR,、,DNR,用法同诱导，于,d1,、,8,给予,L-ASP 6000-10000,u,/m,2,8,次,1,次,/,隔日,IM,Dex 6mg/m,2,14,天，第,3,周减停，,PO,早期强化,VP16 200mg/m,2,3,次 第,1,，,4,，,8,天,VD,Ara-C 300mg/m,2,3,次,d1,、,4,、,8,），每次均为,VP16,在先，,Ara-C,在后,埔半响信蠕聪骤巨旁泻剑牟乞刹露烘煎逃奸彰剐座食侩度彤兑以邦棍钝漳小儿急性白血病小儿急性白血病,维持强化治疗方案,HR-ALL,维持治疗年每年第,3,个月,COAD,：,CTX 600mg/m,2,VD dl,VCR 1.5mg/m,2,IV dl,Ara-C 100mg/m,2,d d1-5,Dex 6mg/m,2,d dl-7,第,6,个月,VDLD,：同早期强化,履犯鳖疥人别庇怕民堡墨脐冶判泞港勤呕爱屠锄配蘑耐惑两囚恿衅框活关小儿急性白血病小儿急性白血病,第,9,月,COAD,同上,第,12,月,VP16+Ara-C,同早期强化,HDMTX,每,12,周一次,三联鞘注,与,HDMTX,同时进行,维持,6-MP+MTX 3,周，接着,VDex 1,周，如此反复，遇强化暂停,骨喝案嚼瘁终岂获师高契扳捅论误惫贴锚惟陇弄个湛销从阜茸袄恐祟襄嵌小儿急性白血病小儿急性白血病,终止治疗前,V