Click to edit Master title style,陈萍萍,一例肺烟曲霉感染,病例讨论,患者一般情况,患者，男性，,36,岁，身高,167cm,，体重,53kg,。,咳嗽、咳痰伴发热半月余,主诉,病例号543285，2021年7月17日入院,1,2,3,患者于半月前无诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为黄色粘稠痰，偶有拉丝样，伴发热，峰值39，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，无皮疹、关节,肿痛。,曾至赣县第二人民医院就诊，CT提示双肺感染，痰培养：烟曲霉菌生长1+，给予“利福平胶囊、硫酸沙丁胺醇片、硫酸庆大霉素注射液、替硝唑氯化钠注射液、注射用阿奇霉素、注射用头孢哌酮舒巴坦钠、注射用阿昔洛韦治疗，病情未见好转。,现为进一步诊治入院，诊治入住我院呼吸二区。本次起病以来，患者精神稍差，饮食欠佳，睡眠正常，体力正常，二便正常，近期体重有减轻。,现病史,既往病史及用药史,父母体健，同胞家族中无类似疾病记载。,无,有食物、药物过敏史,无吸烟、喝酒,；,装修工人,平素体健。,个人史,家族史,过敏史,体格检查,T：37.9、R：20次/分、,P,：,108,次,/,分，BP：,115/77,mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音。心率108次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平、软，无压痛及包块，双下肢无水肿。,赣县第二人民医院2021-7-12,超声检查示：1、双肾结石；2、肝、脾、胰、膀胱、前列腺未见明显异常。,副鼻窦CT检查示：双侧上颌窦炎、左侧下鼻甲肥厚。胸部CT示：两肺感染。痰培养：烟曲霉菌生长1+。,双肾结石,肺部感染烟曲霉菌,双侧上颌窦炎,1,2,3,入院诊断,注射用哌拉西林他唑巴坦2.5g+0.9%,NS,100mlbid静滴,盐酸氨溴索氯化钠注射液100mlqd静滴,初始治疗用药2021-7-17,2021年7月18日2D,有咳嗽，咳黄痰，精神、饮食、睡眠差。,T：38，R：20次/分，,P：56次/分，,BP：141/86mmHg，两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音。,电子支气管镜诊断：气管、支气管白斑:真菌？TB？,真菌涂片检查皮肤科可见菌丝。,增加：临注射用胸腺法新1.6mg皮下注射,临注射用两性霉素B脂质体5mg+5%GS 250ml静滴,临地塞米松磷酸钠5mg+0.9%NS10ml静推,主诉,查体,辅助检查,治疗方案调整,病情演变,2021年7月19日3D,有咳嗽，咳黄痰，低热。,T：3,7.6,，R：20次/分，P：,84,次/分，,两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音。,肾功：尿素氮1.76、钾3.41mmol/L、钠135mmol/L、氯93.6mmol/L。,主诉,查体,检查,治疗方案调整,病情演变,停用：哌拉西林他唑巴坦钠,调整剂量：盐酸氨溴索氯化钠注射液100mlbid静滴8-9调整剂量,增加：氯化钾缓释片1gtidpo8-25停,注射用胸腺法新1.6mgqod皮下注射8-25停,注射用复原型谷胱甘肽钠1.8g+0.9%NS100mlqd静滴8-25停,临注射用两性霉素B脂质体10mg+5%GS 250mlqd静滴,临地塞米松磷酸钠5mg+0.9%NS10ml静推,2021年7月25日9D,咳嗽，咳痰较前减轻，昨日有发热。,T：3,6.8,，R：20次/分，P：,80,次/分，,两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音。,2021-7-20心电图示：窦性心律。2021-7-25/真菌培养：烟曲霉菌。,2021-7-23/肝功：ALT丙氨酸氨基转移酶89U/L、GGT(r-谷氨酰转肽酶179U/L、ALP碱性磷酸酶137U/L、白蛋白33.2g/L、前白蛋白0.19g/L、总二氧化碳20.7、钾3.15mmol/L，血常规：白细胞10.6*109/L、中性粒细胞7.43*109/L。,主诉,查体,检查,治疗方案调整,病情演变,增加：7-21 地塞米松磷酸钠2mg+0.9%NS20mlqd静推8-2停,注射用两性霉素B脂质体5mg+0.9%NS2mlqd氧气雾化8-1停,7-23临10%氯化钾注射液A 30mlPO,临注射用两性霉素B脂质体50mg+5%GS 250mlqd静滴,临地塞米松磷酸钠5mg+0.9%NS10ml静推,7-24：注射用两性霉素B脂质体60mg+5%GS 500mlqd静滴8-1停 益肝灵分散片77mgtidPO8-25停,2021年7月28日12D,咳嗽，咳痰好转，无发热。,T：3,7,，R：20次/分，P：,86,次/分，,两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音。,肝功：ALT丙氨酸氨基转移酶77U/L、GGT(r-谷氨酰转肽酶133U/L、ALP碱性磷酸酶142U/L、白蛋白34.9g/L、总二氧化碳19.4、钾2.95mmol/L；血常规：白细胞11.62*109/L、中性粒细胞8.42*109/L。,主诉,查体,检查,治疗方案调整,病情演变,增加：临10%氯化钾注射液A 30mlpo,辅助检查,电子支气管镜诊断：肺部真菌感染。,2021年8月1日16D,昨晚一直咳嗽。,停用：两性霉素B脂质体缺货,增加：7-31/临10%氯化钾注射液A 30ml口服,8-1/注射用伏立康唑0.2g+0.9%NS 100mlbid静滴 8-9停,临复方福尔可定口服溶液10mlPO 1瓶,主诉,查体,治疗方案调整,病情演变,T：3,7,，R：20次/分，P：,83,次/分，,两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音。,2021年8月4日19D,咳嗽，咳痰好转，昨日下午低热,37.9,，输液后2小时后出现双手无力，发抖，,头晕。,T：3,7,，R：20次/分，P：,86,次/分，,两肺呼吸音清，闻及少许湿性啰音。,8-3/肝功能：ALT32U/L、ASL17U/L、GGT(r-谷氨酰转肽酶88U/L、总蛋白62.3g/L、白蛋白34.1g/L；肾功：肌酐163U/L、胱抑素C 1.1；,电解质：钾2.61mmol/L、钙2.02mmol/L。,主诉,查体,检查,治疗方案调整,病情演变,增加：氨咖黄敏胶囊2粒potid8-8停,临尿毒清颗粒5gpoqn,临10%氯化钾注射液A7ml+0.9%NS 250ml静滴,临10%氯化钾注射液A30mlpo,辅助检查,电子支气管镜诊断：肺部真菌感染。,2021年8月8日23D,偶有咳嗽，痰不多，输液后左手抖、麻、无力、肌肉痛。,T：3,6.8,，R：20次/分，P：,80,次/分，,两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音,。,8-7,/,肾功：,肌酐121U/L，电解质：钾3.04，钙2.05。,主诉,查体,检查,治疗方案调整,病情演变,调整用法用量：,盐酸氨溴索氯化钠注射液100mlq12h静滴8-22停,注射用伏立康唑0.2g+0.9%NS 100mlq12h静滴8-20停,增加：复合维生素B片 2粒potid8-25停,临10%氯化钾注射液A30mlpo,(临尿毒清颗粒5gpoqn,2021年8月14日29D,有咳嗽，咳痰，痰中带血，低热。,T：3,7.5,，R：20次/分，P：,92,次/分，,两肺呼吸音清，闻及少许湿性啰音。,主诉,查体,治疗方案调整,病情演变,增加：,8-11临肝水解肽注射液100mg+5%GS 250ml静滴Qd,8-13、14临氨甲苯酸注射液0.3g+维生素K1 30mg+5%GS 250ml静滴,8-14临蓝岑口服液20mlpo1盒,8-14：肾上腺色腙片5mgpotid8-22停,辅助检查,8-11 电子支气管镜诊断：,肺部真菌感染。,8-12,胸部CT示：,1、考虑双肺感染性病变，结核待排，建议抗感染治疗后复查并结合PPD检查；2、左侧胸腔少量积液；3、纵膈多发小淋巴结显示。,8-10/血常规：白细胞5.43*109/L、中性粒细胞3.58*109/L；8-14/肝功：ALT 79U/L、AST 56U/L、GGT 765U/L、ALP碱性磷酸酶394U/L、白蛋白35.5g/L。,检查,2021年8月16日31D,仍有咳嗽，咽痛，咳痰少，无痰中带血，无发热。,T：3,7.3,，R：20次/分，P：,88,次/分，两肺呼吸音清，闻及少许湿性啰音。,8-15,消化内科会诊意见：,1,、熊去氧胆酸,1,片,*tid,2,、思美泰,1g+5%GS100ml,q,d,静滴,3,、定期复查肝功能，必要时停用肝损害药物。,主诉,查体,诊疗经过,治疗方案调整,病情演变,增加：,8-15：注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g+5%GS100mlqd静滴(8-25停,临熊去氧胆酸胶囊6250mgpo1盒,8-16：马来酸氯苯那敏片4mgpotid8-25停,临川贝枇杷胶囊4.8gpo1盒,2021年8月22日37D,8-20/,血常规：,白细胞,5.54,*10,9,/L、中性粒细胞,3.29,*10,9,/L,，肾功能正常；,肝功：,ALT,15,U/L、,AST 14U/L,、,GGT,365,U/L、ALP,214,U/L、白蛋白3,4.5,g/L。,主诉,查体,检查,治疗方案调整,病情演变,调整用法用量：,8-22 盐酸氨溴索氯化钠注射液100mlbid静滴8-25停,增加：8-20 伏立康唑胶囊0.2gbidpo8-25停,咳痰、咳嗽明显缓解。,T：,36.9,，R：20次/分，P：,90,次/分，两肺呼吸音清，闻及少许湿性啰音。,咳嗽少，无痰，无气紧，无发热，肝功能稳定，要求出院。,生命体征平稳，,两肺呼吸音清，闻及少许湿性啰音。,川贝枇杷胶囊,3,粒,tid,po,复方甘草酸甘片,3,片,t,idpo,益肝灵分散片77mgtidpo,熊去氧胆酸胶囊,250mg,qd,po,病情演变,2021年8月25日40d,1、肺部感染烟曲霉菌,2、双侧上颌窦炎,3、双肾结石,出院带药：,出院诊断：,8-24/,血常规：,白细胞,7.21,*10,9,/L、中性粒细胞,4.52,*10,9,/L,，肾功能正常；,肝功：,ALT,10,U/L、,AST 17U/L,、,GGT,288,U/L、ALP,190,U/L、白蛋白3,7,g/L。,主诉,查体,检查,问题,1,2,3,结合患者病情，评价初始给药方案的合理性。,结合患者情况，分析初始抗真菌治疗方案的合理性。,4,伏立康唑的不良反响有些哪些？如何处理？,两性霉素B脂质体的本卷须知有哪些？,5,应对患者做哪些药学监护？,6,侵袭性肺真菌病的临床特征？,