单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,学习改变命运,知识创造未来,学习成就理想知识创造未来,17 十一月 2024,XXX年心梗培训,08 十月 2023XXX年心梗培训,1,内容,心脏骤停的流行病学,心肌梗死新定义,心肌梗死治疗策略,XXX年心梗培训,内容心脏骤停的流行病学XXX年心梗培训,2,内容,心脏骤停的流行病学,心肌梗死新定义,心肌梗死治疗策略,XXX年心梗培训,内容心脏骤停的流行病学XXX年心梗培训,3,美国前总统克林顿在心脏搭桥术后，,身体状况判若两人。,心脏骤停的流行病学,-,心血管病人类的第一大杀手,XXX年心梗培训,美国前总统克林顿在心脏搭桥术后，心脏骤停的流行病学XXX年心,4,中国每年SCA的发病率为54万人，每分钟有3人发生SCA！,中国每天将近有1480 SCA 死亡!,心脏骤停的流行病学,AIDS,2,乳腺癌,1,肺癌,1,SCD,3,SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命,:,事实:,1，SCD是主要杀手，,2，没有ICD保护，99%死亡,5,有ICD保护98%生存，,3，中国每天将近有1480 SCA 死亡，,4，许多高危患者是ICDs I类适应证，,7,5，新的指南清楚描述了高危人群,7，,6，研究显示ICDs 性价比高,8。,14,000,41,400,335,000,162,500,XXX年心梗培训,中国每年SCA的发病率为54万人，每分钟有3人发生SCA！心,5,*,6,6,心脏骤停的流行病学,院外心脏骤停的总体生存率仍然很低,美国尽管应急医疗服务系统（EMS）取得了重要进展，多数城市仍小于5%,即使有最好的 EMS和早期除颤计划，获得高存活率也是困难的，因为很多SCA时间没有被发现并且在68分钟内到达也是困难的,40%SCAs 没有被发现或发生在睡眠中,70-80%SCAs 发生在家里,Hugh Calkins,M.D.The Automated External Defibrillator.J Cardiovasc Electrophysiol,August 2007 Vol.18,pp.896-899,XXX年心梗培训,*66心脏骤停的流行病学院外心脏骤停的总体生存率仍然很低 H,6,心脏骤停(SCA)的流行病学,发生率：,欧美35岁者，年发生率0.1%0.2%,根据这一发生率：中国总数130260万/年,美国每年45万，1分钟1人猝死,中国每年,54万,，1分钟3人猝死,猝死发生率有增高的趋势,是一个公众,健康问题,XXX年心梗培训,心脏骤停(SCA)的流行病学 发生率：猝死发生率有增,7,猝死易发时间,时间生物学及流行病学研究表明,日周期：晨起,周周期：星期一,季节周期：,冬季,年龄,猝死年龄峰值：,0-6,个月,45-75,岁,30岁,35岁,1/10万,1/1000,100倍,猝死发生率有增高的趋势,心脏骤停(SCA)的流行病学,XXX年心梗培训,猝死易发时间30岁35岁1/10万1/1000100倍猝,8,*,9,9,心脏骤停(SCA)的流行病学,心脏骤停的原因,Albert CM.,Circulation,.2003;107:2096-2101,.,12%其他心脏原因,88%心律失常,XXX年心梗培训,*99心脏骤停(SCA)的流行病学心脏骤停的原因Alber,9,*,10,10,Bays de Luna A.,Am Heart J.,1989;117:151-159.,心脏骤停(SCA)的流行病学,致心脏骤停的心律失常分布,心动过缓17%,VT62%,原发性VF8%,尖端扭转室速13%,VF/VT占80%以上,XXX年心梗培训,*1010Bays de Luna A.Am Hear,10,内容,心脏骤停的流行病学,心肌梗死新定义,心肌梗死治疗策略,XXX年心梗培训,内容心脏骤停的流行病学XXX年心梗培训,11,胸痛诊断流程,XXX年心梗培训,胸痛诊断流程XXX年心梗培训,12,临床表现,位 置：,胸骨后上中段或心前区，,可放散至左肩、左臂；,性 质：,压迫、发闷、或紧迫感,持续时间：,不超过30分钟；,诱 因：,体力活动、情绪激动、,寒冷、饱餐、吸烟等；,缓解方式：,休息、硝酸酯类药;,体 征：,心率增快、血压升高、,出汗等。,XXX年心梗培训,临床表现位 置：胸骨后上中段或心前区，XXX年心梗培训,13,疼痛可能出现的部位,异位疼痛型,牙痛,龉齿？,颈部、下颌痛,肩背痛,腹痛,急腹症,？,关节炎？,临床表现不典型,XXX年心梗培训,疼痛可能出现的部位 异位疼痛型关节炎？临床表现不典型XXX年,14,急性冠脉综合征,(ACS),的分类及演变,XXX年心梗培训,急性冠脉综合征(ACS)的分类及演变XXX年心梗培训,15,ACS发病机制,ST抬高ACS,非ST抬高ACS,XXX年心梗培训,ACS发病机制ST抬高ACS非ST抬高ACSXXX年心梗培,16,分型,心肌梗死的定义与分类,定义,临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据,（,由缺血引起的心肌坏死）,1型 自发性MI（原发冠脉事件）,2型 继发于缺血的MI（需O,2,/供O,2,）,3型 突发意外性心源性死亡,4型 PCI相关的MI（a.b）,5型 CABG相关的MI,XXX年心梗培训,分型 心肌梗死的定义与分类 定义,17,由原发性冠状动脉事件引起,斑块侵蚀和/或破裂,裂隙或夹层,1型,(自发性MI),XXX年心梗培训,由原发性冠状动脉事件引起1型(自发性MI)XXX年心梗培训,18,2型,(继发缺血的MI),由心肌氧供减少或耗氧增加引起,冠状动脉痉挛,冠状动脉栓塞,贫血,心律失常,高血压或低血压,XXX年心梗培训,2型(继发缺血的MI)由心肌氧供减少或耗氧增加引起XXX年,19,3型,(,突发心脏性死亡,),常伴心肌缺血症状,新发,ST,段抬高或,LBBB,冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据,XXX年心梗培训,3型(突发心脏性死亡)常伴心肌缺血症状XXX年心梗培训,20,4型,(PCI相关的MI),4a型：,伴发于PCI的心肌梗死,4b型：,冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死,cTn3X,XXX年心梗培训,4型(PCI相关的MI)4a型：cTn3XXXX年心梗培,21,5型,(CABG相关的MI),伴发于CABG的心肌梗死,cTn5X,新发病理性Q波;,新发LBBB;,冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;,新出现的存活心肌丢失的影像学证据。,XXX年心梗培训,5型(CABG相关的MI)伴发于CABG的心肌梗死cTn,22,1.,【1】,【1/4】,诊断标准,2.突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓）,3.PCI术生物标志物3倍上限,4.CABG术标志物5倍ECG/影像/冠造,5.有AMI的病理学发现,1项缺血证据：,症状 新缺血ECG（ST或LBBB）,新Q波 影像(丧失/运动异常),标志物,（上限,）,AMI诊断标准,（符合下列之一）,XXX年心梗培训,1.【1】【1/4】诊断标准1项缺血,23,1979年WHO标准,2000年ESC/ACC标准,症状,标志物+1/3 ECG,介入,2/3：,缺血症状,ECG演变,心肌酶学,1+1:,症状,标志物+1/4 ECG,新 Q,影像,2007年新标准,AMI诊断标准对照,XXX年心梗培训,1979年WHO标准 2000年ESC/ACC标准,24,首选:肌钙蛋白（T或I）：,至少1次正常上限,（首次、69h后，必要1224h）,次选:CK-MB：,至少1次正常上限,（首次、69h后，必要1224h）,再梗死:,再次出现症状，检测较前升高20,且正常上限（即测、36h复测）,AMI生物标志物选择与标准,XXX年心梗培训,首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次正常上限AMI生物标志物,25,心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等,急性和慢性充血性心力衰竭,主动脉夹层,主动脉瓣膜病,肥厚型心肌病,快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞,心尖部气球样变综合征,心肌损伤导致横纹肌溶解,肺栓塞、严重的肺动脉高压,肾衰竭,急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血,侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/心包炎累及心肌）,药物中毒或毒素,危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症,烧伤，特别是影响到30的体表面积时,过度劳累,没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高,XXX年心梗培训,心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等 没有明显,26,核心,：,突出肌钙蛋白的作用更精确诊断,特异性几乎100，敏感性高（镜下小灶MI）,强调心肌缺血的证据,症状、心电图、影像改变,体现,标测物检测和影像技术进展的诊断作用,肯定,ECG检查仍早期诊断和再灌注治疗具有重要价值,核心和注意问题,XXX年心梗培训,核心：突出肌钙蛋白的作用更精确诊断核心和注意问题XXX年,27,内容,心脏骤停的流行病学,心肌梗死新定义,心肌梗死治疗策略,XXX年心梗培训,内容心脏骤停的流行病学XXX年心梗培训,28,AMI治疗的历史演变,前CCU时代,卧床 镇静 止痛 观察,30,CCU时代,心电监护 除颤 血流动力学监测,15,再灌注时代,溶栓 PCI 冠脉搭桥,2-6,死亡率,XXX年心梗培训,AMI治疗的历史演变前CCU时代卧床 镇静 止,29,再灌注治疗的方法,溶栓,冠脉介入治疗（PCI）,冠脉搭桥手术（较少用于急性心肌梗塞）,XXX年心梗培训,再灌注治疗的方法溶栓XXX年心梗培训,30,症状识别,呼叫120,入院,导管室,入院前,Delay in Initiation of PCI,心肌细胞丧失增加,AMI,XXX年心梗培训,症状识别呼叫120入院导管室入院前Delay in Ini,31,时间就是心肌，就是生命,时间对再灌注抢救的意义,0-0.5 hrs预防梗死,0.5 2 hrs 大量挽救心肌+IRA开通的益处,2 6 hrs心肌挽救降低,IRA开通的益处,6 hrs基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处,XXX年心梗培训,时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.5,32,梗死面积与死亡率的关系,Gibbons et al.JACC 2004;44:1533-1542,XXX年心梗培训,梗死面积与死亡率的关系Gibbons et al.JACC,33,发病时间与梗死面积的关系,XXX年心梗培训,发病时间与梗死面积的关系XXX年心梗培训,34,院间转运时间延误对AMI患者生存率的影响,De Luca et al.Am J Cardiol.2005;95:1361-1363,XXX年心梗培训,院间转运时间延误对AMI患者生存率的影响De Luca e,35,McNamara RL,et al.,JACC,.2006;47:2180.,3.0,4.2,5.7,7.4,N=29,222,P,0.001,院内延误增加死亡率,XXX年心梗培训,McNamara RL,et al.JACC.,36,溶栓治疗临床研究-溶栓时间与效果,每千人多挽救生命数,症状发生后,XXX年心梗培训,溶栓治疗临床研究-溶栓时间与效果每千人多挽救生命数症状发,37,发病后溶栓开始时间与死亡率的关系,GUSTON Engl J Med 1993;329;673-682,0天死亡率%,XXX年心梗培训,发病后溶栓开始时间与死亡率的关系GUSTON Engl J,38,ST段抬高ACS,胸痛患者入院检查,NSTEMI,STEMI,无明显罪犯病变,低风险患者,存在,危险罪犯病变,接受常规药物治疗：,UA,血管严重堵塞,直接PCI,STEMI,初诊医院具备早期PCI条件,初诊医院不具备早期PCI条件,进导管室行,直接PCI,首次医疗接触到导管室时间90分钟,转院行,直接PCI,首次医疗接触到导管室时间：尽快,血管造影诊断,若首次医疗接触到导管室时间120分钟，则30分钟内开始溶栓治疗,一旦再灌注失败或再堵塞，紧急转院行PCI