,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,遗传性血色病的诊断及治疗,遗传性血色病的诊断及治疗,1,2,病例报告,患者资料,男性,50,岁,症状,:,乏力,无饮酒史,无近期药物应用史,ALT 1197U/L,TIBL 34mol/L,2.5,年前曾有类似发作,2病例报告患者资料,2,3,阴性结果,病毒标志物,自身抗体系列,铜蓝蛋白,3阴性结果,3,4,阳性结果,血清铁,:,61.2,mmol/L(10.7-26.9),总铁蛋白结合力,:,73.7,mmol/L(48.3-68),转铁蛋白饱合度,:,83%,(20%-45%),血清铁蛋白,:,413.3,g/L(24-336),4阳性结果,4,5,血色病,广义的血色病（,Hemochromatosis,，,HC,）是指铁过量沉积于肝脏、胰腺、心脏及其他实质器官，并对这些器官的结构和功能造成损害的疾病状态。,遗传性血色病（,Hereditary hemochromatosis,，,HH,），是由于先天性铁代谢异常造成上述结果的遗传性疾病。继发性血色病是由于其他疾病或治疗措施所导致体内铁过度沉积。,5血色病广义的血色病（Hemochromatosis，HC）,5,6,血色病的分类,遗传性血色病,1,）血色病基因（,haemochromatosis gene,HFE gene,）相关,;,2),非,HFE,相关,6血色病的分类遗传性血色病,6,7,继发性血色病,继发于无效造血的贫血（如地中海贫血，铁粒幼细胞性贫血）；,溶血性贫血；,反复输血（如再生障碍性贫血的治疗）；,慢性肝病；,摄入铁过多；,代谢不良铁过量综合征；,血铜蓝蛋白缺乏症；,先天性转铁蛋白缺乏症；,新生儿铁超负荷。,7继发性血色病继发于无效造血的贫血（如地中海贫血，铁粒幼细胞,7,8,遗传性血色病,(HH),临床表现,实验室指标的诊断价值,诊断流程,Current Diagnosis or Treatment in Gastroenterology,AASLD Practice Guidelines,Diagnosis and Management of Hemochromatosis 2019,8遗传性血色病(HH)临床表现,8,9,概述,常染色体隐性遗传性疾病,北欧人群中的发病率约为,1:200,HFE,(,血色病基因,hemochromatosis gene),变异,铁过量吸收,实质器官内铁的沉积,9概述常染色体隐性遗传性疾病,9,10,症状和体征,肝脏疾病,关节病变,内分泌疾病,心脏病变,皮肤色素沉着,无症状,10症状和体征 肝脏疾病,10,11,症状和体征,肝脏疾病,肝肿大,(28/39 72%,国内资料,),慢性肝病,因年龄性别而异,隐匿进展,11症状和体征肝脏疾病,11,12,症状体征,关节病变,主要涉及手的小关节,(1 case,国内资料仅见一例,),12症状体征关节病变,12,13,症状体征,内分泌疾病,糖尿病,(18/39 46%),晚期并发症,性欲下降,(7/39 21%),甲减,(3/39 7.6%)or,甲亢,(1/39 2.5%),13症状体征内分泌疾病,13,14,症状体征,心脏病变,(,不常见,),心肌病,心律不齐,慢性充血性心衰,14症状体征心脏病变(不常见),14,15,症状体征,皮肤色素沉着,身体暴露于阳光的部位,面,手背,足背,生殖区,15症状体征皮肤色素沉着,15,16,症状体征,无症状,有些无症状病例通过进行遗传筛查确诊,16症状体征无症状,16,17,实验室检查,遗传学检查,血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度,生化指标检测,肝活检,17实验室检查遗传学检查,17,18,遗传学检测,HFE,变异,C282Y:,酪氨酸,半胱氨酸,282,位氨基酸位点,H63D:,门冬氨酸,组氨酸,63,位氨基酸位点,18遗传学检测,18,19,遗传学检测,超过,90%HH,患者为,C282Y/C282Y,纯合子,3%to 5%,为,C282Y/H63D,杂合子,;,H63D/H63D,纯合子出现铁过量的风险较低,19遗传学检测,19,20,反映铁过量沉积的间接血清学指标,血清铁,:,单独血清铁过量不是该病的可靠指标,血清铁蛋白,转铁蛋白饱和度,20反映铁过量沉积的间接血清学指标,20,21,非饱和铁结合力,Unsaturatediron binding capacity,与转铁蛋白的结合的血清铁,总铁结合力,(Total iron binding capacity,TIBC),TS,(,转铁蛋白饱和度,),=,血清铁,/,TIBC,(,20%-45%),21总铁结合力(Total iron binding ca,21,22,血清铁蛋白,铁贮存的一种形式,贮存于肝脏,脾,网状内皮系统,可被再利用,也是一种急性时相蛋白,缺乏敏感性,22血清铁蛋白,22,23,血清铁蛋白升高的原因,HH,：确诊的,HH,患者中,1 000 ug/L,是肝纤维化,(,肝硬化,),程度的较为准确的预测因子,慢性肝病,酒精性肝病,组织细胞病,:100 000ug/L,见于恶性组织细胞病,肝癌,甲亢,成人,Stills,病,慢性炎症,23血清铁蛋白升高的原因HH：确诊的HH患者中,1 0,23,24,转铁蛋白饱和度,年轻时常表现为轻度异常，常随年龄而升高,截断值,:45%,24 转铁蛋白饱和度,24,25,敏感性,特异性,研究,1,97.5%,67.8%,研究,2,100%,44%,两项关于,45%,截断值的研究,金标准,:,基因检测为,C282Y,纯合子,25敏感性特异性研究197.5%67.8%研究2100%44,25,26,TS,与血清铁蛋白联合应用：阴性预测值为,97%,，超过任何间接指标的单独应用,26TS与血清铁蛋白联合应用：阴性预测值为97%，超过任何间,26,27,ALT and AST,65%,的患者轻度升高,升高程度与肝脏的炎症与肝细胞的坏死无关,与血清铁或转铁蛋白饱和度相关的,AST and ALT,的显著升高，可能不单是,HH,，更可能伴有其他炎症性病变,27ALT and AST65%的患者轻度升高,27,28,肝活检,曾是诊断,HH,的金标准,目前用于评估确诊为,HH,患者的预后,28肝活检 曾是诊断 HH 的金标准,28,29,肝活检的用途,评价肝纤维化的程度,对铁沉积进行定量或定性检测,29肝活检的用途,29,30,Perls,蓝染色,HIC(,肝铁浓度,),1.9,mol/g/y,是,HH,发生的强有力证据,30Perls 蓝染色,30,31,预测价值,HIC,水平不超过,14,000,g/g,干重的患者不会进展到肝纤维化,Sallie RW,et al.Gut 1991;32:207-210.,40,岁以前不会发生肝纤维化,Bacon BR,et al.Ann Int Med 2019;130:953-962.,31预测价值HIC水平不超过14,000 g/g 干重的患,31,32,影像学检查,CT,MRI,可检测出中重度铁过量,缺乏敏感性,32影像学检查CT,32,33,鉴别诊断,酒精性肝病,炎症继发性铁过量,血沉,C-,反应蛋白,慢性肝炎,33鉴别诊断酒精性肝病,33,34,HH,进展的三个阶段,无铁沉积,(,0-20,岁,实质铁沉积为,0-5,g),无症状期,(,约,20-40,岁,实质铁沉积为,10-20 g,),铁过量伴有器官损害,(,常见于,40,岁以上，实质铁沉积,20 g,),34HH 进展的三个阶段无铁沉积(0-20 岁,实质铁沉,34,35,有症状,无症状,直系亲属,HH,空腹,TS,及铁蛋白,TS45,，铁蛋白升高,不再进行检查,检测基因型,杂合子,C282Y/H63D,或非,C282Y,年龄,40,，铁蛋白,40,，铁蛋白,1000,ALT/AST,升高,排除其他肝病或血液系统病变,放血疗法,肝活检测,HIC,或组织学检测,35有症状无症状直系亲属HH空腹TS及铁蛋白TS45，铁蛋,35,36,治疗,放血疗法：,主要适用人群为：,C282Y,纯合子，无症状但铁代谢指标异常；肝铁浓度升高，可能造成肝损伤的,HH,患者。,初始治疗：每周放血,1,2,次，每次,1,个单位（根据红细胞压积，大约相当于,250 mg,铁）。放血后红细胞压积应下降,10,个百分点或低于初始值的,20%,。,维持治疗：使血清铁蛋白水平保持在,25,50 ng/ml,，终生维持治疗。,36治疗放血疗法：,36,37,放血疗法的注意事项,1,）心律失常和心肌病是铁过量状态最常见的猝死原因，在快速放血过程中这些并发症可能增加，需要有其他的预防和治疗措施；,2,）维生素,C,可加速铁的移动从而使循环中的铁蛋白达到饱和，导致氧化和自由基活性增强，因此，放血治疗的患者应避免补充维生素,C,。,37放血疗法的注意事项1）心律失常和心肌病是铁过量状态最常见,37,38,肝移植：,失代偿期肝病须考虑进行原位肝移植。,HH,患者的肝移植存活率低于其他原因肝病行肝移植的患者。多数,HH,患者在围手术期因为心脏或感染等并发症发生移植后死亡。,38肝移植：,38,39,39,39,