单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,常用抗生素的合理使用,常用抗生素的合理使用,1,一、抗生素（,Antibiotics）,及分类,（,1,）,按化学结构（一）,-,内酰胺类：（二）氨基糖甙类（三）四环素类 （四）氯霉素类 （五）大环内脂类（六）其它 林可 万古 抗真菌 抗肿瘤抗生素,一、抗生素（Antibiotics）及分类（1）按化学结,2,（,2,）按其作用性质：,繁殖期杀菌剂：有,-,内酰胺类、先锋霉素族；静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；慢效抑菌剂，如磺胺类。,（2）按其作用性质：繁殖期杀菌剂：有-内酰胺类、先锋霉,3,天然青霉素,(,如青霉素,G),耐酶青霉素,(,如甲氧笨青霉素,),青霉素类 氨基青霉素,广谱青霉素 羧基磺基青霉素,酰脲类青霉素,抗,G-,杆菌青霉素 （如美西林,、,替莫西林）,-,内 第一代头孢菌素（如头孢唑啉）,酰 头孢菌素 第二代头孢菌素（如头孢呋肟）,胺 第三代头孢菌素（如头孢哌酮）,类 第四代头孢菌素（如头孢匹罗）,-,内酰胺抑制剂（如棒酸,、舒巴坦、他唑巴坦,非 典 型 单环类 （氨曲南）,-,内酰胺类 头霉素类 （先锋美他醇）,碳青霉烯类（亚胺培南）,头孢烯类 （氟氧头孢,、,拉氧头孢）,-,内酰胺类抗生素,天然青霉素,4,二、抗生素的使用原则（一）严格掌握适应证（二）发热原因不明者不宜采用抗生素（三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素（四）皮肤、粘膜局部尽量避免应用抗生素（五）严格控制预防用抗生素的范围,二、抗生素的使用原则（一）严格掌握适应证（二）发热原,5,预防应用抗生素的指征1，风湿热病人，定期采用青霉素,G，,2风湿性或先天性心脏病手术前后 3感染灶切除 4战伤或复合外伤后防止气性坏疽。5结肠手术前作肠道准备。6严重烧伤 7慢性支气管炎及支气扩张征患者在冬季预防性应用抗生素 8颅脑术前,预防应用抗生素的指征1，风湿热病人，定期采用青霉素G，2,6,（六）,强调综合治疗的重要性,改善病人全身状况；提高机体低抗能力；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。,（六）强调综合治疗的重要性 改善病人全身状况；提高机,7,三、,合理应用抗生素的方法,（一）,概念,安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。,三、合理应用抗生素的方法（一）概念 安全有,8,1,首先要掌握不同抗生素的抗菌谱,上呼吸道感染首选青霉素不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢,金黄色葡萄球菌,：,一代头孢二代头孢三代头孢,阴性杆菌,三代头孢二代一代头孢菌素,1首先要掌握不同抗生素的抗菌谱上呼吸道感染首选青霉素不,9,2,根据致病菌的敏感度选择抗生素,存在的问题,：准确性（假阳性、假阴性）及时性（时间差）体内与体外的差异性,解决的方法,：近期当地有关药敏的文献,2根据致病菌的敏感度选择抗生素 存在的问题：准确性（假阳,10,3,根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重拳出击：重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。,3根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素 重,11,4,根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素,（1）吸收过程,：,轻、中度感染:敏感、口服易吸收重度感染：静脉给药（2）分布：脑膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；妊妇：禁用氨基糖甙及四环素类，易通过胎盘屏障,4根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素（1）吸收,12,（3）排泄：,途径之一,：,肾脏排泄，下尿路感染：磺胺类、呋喃类、喹诺酮类,途径之二,：,肝胆系统排泄，胆道感染：林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪,（3）排泄：途径之一：肾脏排泄，下尿路感染：磺胺类、呋喃类,13,（4）代谢：氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟，亦具抗菌活性，但较原药低。,（4）代谢：氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗,14,四、抗生素的联合应用与配伍,（一）联合应用的结果,协同（25%）、累加、无关（60-70%）、拮抗（5%10%）,PG+,丁卡,协同,PG+,红、氯 拮抗红+氯 累加丁卡+红、氯 协同或累加,PG+,磺胺 无关,四、抗生素的联合应用与配伍（一）联合应用的结果协同（25,15,（二）联合用药适应证,1混合感染。2严重感染。3感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4抑制水解酶的菌种感染。5为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。,（二）联合用药适应证 1混合感染。2严重感染。3感染,16,（三）常见病原菌的联合用药 1葡萄球菌,庆大霉素加耐青霉素的青霉素；庆大霉素加红霉素或氯霉素；头孢噻吩或万古霉素加利福平；红霉素或先锋霉素加其它抗生素，,A,红霉素加氯霉素；,B,红霉素加庆大霉素或瞳那霉素；,C,红霉素加利福平或杆菌肽；,D,先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；,E,先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。,（三）常见病原菌的联合用药 1葡萄球菌庆大霉素加耐青霉,17,2肠杆菌感染,氨基糖甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等）,2肠杆菌感染 氨基糖甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺,18,3绿脓杆菌,庆大霉素或丁胺卡那霉素+多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素,4变形杆菌,卡那霉素或庆大霉素+氨基苄青霉素或羧苄青霉素。,3绿脓杆菌庆大霉素或丁胺卡那霉素+多粘菌素、磺苄青霉素、,19,5伤寒杆菌,庆大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等联用,6链球菌,青霉素类+氨基糖甙类,5伤寒杆菌庆大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等联用6链球菌,20,（四）抗菌药的配伍注意1,红与氯、青霉素与庆大霉素：不要放在同一瓶里；,2,头孢菌素类与青霉素类：严禁与酸性药物（如,VitC、,氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、碳酸氢钠等）配伍3青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而导致疗效降低。,（四）抗菌药的配伍注意1红与氯、青霉素与庆大霉素：不要放在,21,4红霉素、卡那霉素、新生霉素不宜加在葡萄糖液中,5,二性霉素,B,不能溶在生理盐水中6某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加,4红霉素、卡那霉素、新生霉素不宜加在葡萄糖液中5二性霉素B,22,五、确立最佳给药方案要点：,剂量给药时间间隔，疗程，给药途径,五、确立最佳给药方案要点：剂量给药时间间隔，疗,23,六、抗生素的不良反应 概念：,不良反应：与用药目的无关的由药物引起的机体反应称为不良反应。其包括：副作用、毒性反应、后遗反应、过敏反应、致畸、致癌，致突变作用等。副作用：属药物固有反应，正常量出现较轻微。,六、抗生素的不良反应 概念：不良反应：与用药目,24,毒性反应：指药物引起的生理化机能异常和结构的病理变化，严重程度随剂量增加或疗程延长而增加。神经系统毒性反应 造血系统毒性反应 肝、肾毒性反应 胃肠道反应：其它：菌群失调、维生素,B,族和,K,缺乏、二重感染,毒性反应：指药物引起的生理化机能异常和结构的病理变,25,青霉素类抗生素的主要不良反应,主要不良反应,过敏反应：休克、皮疹、血清病、接触性皮炎等,惊厥：大剂量（2000万-2500万,u/,日）滴注时可能发生,血液学异常反应：大剂量可引起溶血性贫血或白细胞减少,肝功能异常，大剂量青霉素咳能引起肝酶升高，半合成青霉素比天然青霉素多见,肾脏损害：大剂量时偶有引起肾衰、间质性肾炎,赫氏反应：治疗梅毒时可于给药后2-8小时发生，表现为发冷、发热、头痛、心动过速、局部病变加重,口服半合成青霉素可引起恶心，呕吐，腹泻等消化道反应,药物相互作用,与丙磺舒合用使青霉素的半衰期延长,青霉素类抗生素的主要不良反应主要不良反应,26,青霉素类过敏性休克的抢救和预防,青霉素类过敏性休克的抢救原则和方法,分秒必争、就地抢救,皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5,ml,迅速准备静脉输液,可重复给肾上腺素,静脉注射氢化可的松50-100,mg,或地塞米松,其他对症治疗，如保温、血压下降用升压药、呼吸衰竭用刺激呼吸中枢药，如因喉头水肿呼吸困难，必要时行气管切开术,青霉素过敏性休克的预防,询问病史、青霉素过敏者禁用,一定要做皮试,应在有抢救条件下注射青霉素,青霉素类过敏性休克的抢救和预防青霉素类过敏性休克的抢救原则和,27,青霉素类抗生素的主要不良反应及处理,青霉素类除过敏以外的其他不良反应,不良反应,处理原则,消化道反应 口服青霉素类可能发生，饭后服用可减轻,肝毒性,神经毒性 大剂量青霉素及半合成青霉素均可能发生，应停药改用其他抗生素,白细胞减少 口服或注射制剂均可能发生，轻者停药即可恢复,伪膜性肠炎 广谱青霉素，如氨苄青霉素、阿莫西林等均有可能发生，应停药并给予对症处理,二重感染 长疗程使用广谱青霉素类均可发生金葡菌、绿脓杆菌，真菌及其他对青霉素不敏感致病菌的二重感染，应停药改为其他有效抗菌药,青霉素类抗生素的主要不良反应及处理青霉素类除过敏以外的其他不,28,青霉素类抗生素的禁忌,凡对青霉素、半合成青霉素有过敏史的患者禁用,有过敏性疾患或正处于高敏状态的患者原则上不用,普鲁卡因青霉素禁止静脉给药,青霉素类抗生素的禁忌凡对青霉素、半合成青霉素有过敏史的患者禁,29,使用青霉素类抗生素的注意事项,青霉素类抗生素包括口服品种使用前应进行皮试,门诊注射青霉素类的患者应就地休息，观察30分钟,对携带口服青霉素品种回家的患者，应明确嘱咐不能给家属或亲友服用,棒酸单次剂量不超过0.2,g,每日剂量一般不超过0.4,g,使用青霉素类抗生素的注意事项青霉素类抗生素包括口服品种使用前,30,头孢类抗生素的主要不良反应,过敏反应：皮疹、荨麻疹,消化道反应：腹部不适，长期应用时可见伪膜性肠炎或二重感染,肝功异常：血清氨基转移酶，碱性磷酸酶，胆红素,升高,血液学反应：可出现嗜伊红细胞增多、中性粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、,Coombs,试验阳性等，有的品种如头孢哌酮，头孢噻肟可能出现凝血酶原时间，出血时间延长,有的品种如头孢唑啉、头孢美唑、头孢噻肟、头孢克肟、头孢吡肟单独或与氨基糖,苷类合用，,有肾脏毒性，如肌酐升高，尿量减少，偶见蛋白尿、血尿,局部反应：注射部位疼痛、静脉炎等,头孢类抗生素的主要不良反应过敏反应：皮疹、荨麻疹,31,头孢类抗生素的主要不良反应及处理,对准备使用的头孢类过敏者禁用,对,-内酰胺类抗生素包括,青霉素过敏患者慎用,肾功能受损患者慎用或需调整剂量,连续使用两周以上患者应密切注意是否有菌群失调情况,头孢类抗生素的主要不良反应及处理,32,氨基糖苷类抗生素的主要不良反应,耳毒性：影响听觉和前庭功能，出现耳鸣、耳部饱满感、听力丧失、眩晕、共济失调等不可逆的耳毒性，耳毒性与血药浓度相关,肾毒性：少数患者会出现管型尿、蛋白尿，发生率为1.5%-10%，严重者会出现少尿和急性肾衰，肾毒性与剂量和患者的耐受性有关,神经肌肉阻滞作用，应注意不要与肌肉松弛剂合用,过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹等，偶可发生过敏性（中毒性）休克,周围神经炎：可表现为麻木、针刺感或面部烧灼感,其他反应，,中性粒细胞减少、,血清氨基转移酶,升高，,、恶心，呕吐，头痛，视力模糊等,氨基糖苷类抗生素的主要不良反应耳毒性：影响听觉和前庭功能，出,33,使用氨基糖苷类抗生素的注意事项,对本类药物过敏患者禁用,婴幼儿如非特殊需要，原则上不用,肾功能不全者、老年人慎用，必要时应作血药浓度监测，并按规定调整给药剂量,妊娠、失水、重症肌无力者慎用,庆大霉素不宜作耳部滴用,与两性霉素、头孢噻吩合用会加重肾毒性，应避