,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10 Wednesday,静脉麻醉的临床应用进展,#,静脉麻醉的临床应用进展,（关于老年病人的手术）,1,静脉麻醉的临床应用进展,静脉麻醉的临床应用进展（关于老年病人的手术）1静脉麻醉的,静脉麻醉理论新进展,概述,新的静脉麻醉药（丙泊酚）和麻醉性镇痛药（瑞米芬太尼）的出现以及新概念的提出大大地改变了临床麻醉的实践，发达国家很多手术（,60%,以上）已经在门诊完成。以多种少量的麻醉药能很快地使病人达到麻醉状态，手术中既能保证病人生理状态稳定，又能满足手术的要求；手术结束后病人能立即恢复到正常状态，不仅不感到痛苦，而且没有恶心、呕吐的感觉，这是麻醉医师多年追求的目标，现已逐渐成为可能和现实。,2,静脉麻醉的临床应用进展,静脉麻醉理论新进展概述2静脉麻醉的临床应用进展,静脉麻醉理论新进展,脑电双频谱分析,BIS,是第一个被美国,FDA,批准用于测定药物催眠效应的脑电监测方法。自然睡眠和药物诱导的睡眠状态，脑电波形有谐调的时相性，双谱分析能够测定这种所谓的脑电双向一致性。,BIS,是应用非线性相位锁定原理对原始脑电波进行逐级回归分析处理的一种方法，处理之后的数据包括更多的原始脑电信息，较好地排除了干扰脑电信息的因素。脑电双谱分析的回归议程将结果转换成,1100,数值，,0,等于脑电等电位，,100,为完全清醒状态。双谱指数小于,60,时，对于声音完全不可能有反应。现在许多麻醉药的药效都是应用双谱指数进行研究的。已经证实，根据双谱指数给予麻醉药能保证病人术中无知晓，而且能减少麻醉药的用量，加速术后病人的恢复速度,3,静脉麻醉的临床应用进展,静脉麻醉理论新进展脑电双频谱分析3静脉麻醉的临床应用进展,静脉麻醉理论新进展,常数,Keo,作用部位：效应室,常数,Keo,：,表示血浆和效应室药往返浓度平衡的速度,半衰期（,T,1/2,）,Keo,：,血浆和效应室药物浓度平衡达一半的时间，,T,1/2,Keo,短的药物其作用起效慢,4,静脉麻醉的临床应用进展,静脉麻醉理论新进展常数Keo4静脉麻醉的临床应用进展,静脉麻醉理论新进展,常数,K eo,了解达峰时间，选择适当的麻醉药，确定最佳药物给予时间，获得最佳效果。,举例：麻醉诱导时芬太尼（达峰时间为,216,秒）和硫喷妥钠（达峰时间为,102,秒）不宜同时静脉注射，否则，当对硫喷妥钠起效病人进行气管插管时，由于芬太尼还未达到峰值效应，可因气管插管的强刺激出现高血压，而插管后手术未开始前，因芬太尼作用最强时刺激最小而出现低血压，这对 于高血压、缺血性心脏病、甲状腺功能亢进症和嗜铬细胞瘤等病人的麻醉诱导尤为重要,5,静脉麻醉的临床应用进展,静脉麻醉理论新进展常数K eo5静脉麻醉的临床应用进展,静脉麻醉理论新进展,持续输注后半衰期,(ContextSensitive Half Time),：,指持续静脉输注某种药物一定时间后停药，血浆或效应部位药物浓度降低,50,所需要的时间。可以理解为与输注时间相关的半衰期，反映了持续输注时间与药物消除之间的关系。,半衰期是指单次静脉注药后，血药浓度降低了,50,所需时间，仅反映单次注入的药物通过生物转化和排泄从体内消除的特性，而不能反应药物在机体内三室之间的转运和分布。,研究表明，随输注时间延长，其半降时间也廷长。不同药物的半降时间也是不同的。因此，半降时间对于,TIVA,的药物选择和预测麻醉恢复时间是非常重要的,6,静脉麻醉的临床应用进展,静脉麻醉理论新进展持续输注后半衰期(ContextSens,静脉麻醉理论新进展,目标浓度控制输注,（,target-controlled infusion TCI,）,TCI,由于对静脉麻醉药药代动力学的深入了解以及微机技术的高度发展，使用自动麻醉药物输注装置达到预定的血浆药物浓度现在已经成为可能，,1996,年研制出了第一台专门给予丙泊酚的,TCI,装置（,Diprifusor,）。,靶浓度控制输注系统代表着静脉麻醉给药方法最新进展，这样象使用挥发罐一样，使麻醉医师较容易地随时调整静脉麻醉药的血药浓度，保证相对恒定的麻醉状态。和麻醉医师自己给予丙泊酚进行比较，靶浓度控制输注系统维持病人血浆药物浓度更稳定。现在该系统在发达国家已用于临床麻醉，并很快扩展应用于外科重症治疗病房和术后的病人。,7,静脉麻醉的临床应用进展,静脉麻醉理论新进展目标浓度控制输注（target-contr,丙泊酚的研究进展,指征,短效静脉全麻药用于全麻诱导和维持；,作为镇静药应用于部位麻醉施行于手术或诊断技术,所谓的静脉麻醉“挥发罐”（,diprifosor),目标浓度控制输注（,TCI,）适用于成人全麻诱导和维持,8,静脉麻醉的临床应用进展,丙泊酚的研究进展8静脉麻醉的临床应用进展,丙泊酚的研究进展,Diprifusor”TCI,：见后,抗氧化剂作用：丙泊本分的化学结构与食品工业中常用的抗氧化剂（,butylated hydroxy-toluene),相似，具有明显的抗氧化作用，可清除超氧化物和过氧化硝酸盐基而形成稳定且无反应的苯羟基。有研究表明，在离体和在体研究中丙泊酚有保护细胞线粒体抵御过氧化酯的侵袭，在人体可保护红细胞，而在鼠能保护肝细胞，防止因氧化剂为介导的损伤。最新的研究认为，在脏器移植中，积极的抗氧化剂治疗具有长效作用，能改善细胞内信息的传递，改变移植器官致免疫表位的表达。由于上述抗氧化剂的作用机制，丙泊酚在重症病人或围术期可能产生持续有益的效应。,9,静脉麻醉的临床应用进展,丙泊酚的研究进展Diprifusor”TCI：见后9静脉麻醉,丙泊酚的研究进展,抗呕吐作用：丙泊酚用于临床十余年来不断被发现一些新的和意外的特性，抗呕吐乃其特性之一。丙泊酚麻醉术后恶心、呕吐（,PONV,）的发生率明显下降。有研究报道在门诊手术中，,PONV,发生率，丙泊酚比以安氟醚、异氟醚和七氟醚为基础的麻醉明显降低。其机制不明，可能由于丙泊酚直接抑制化学受体触发区（,CTZ,）,迷走核，以及与恶心、呕吐有关的其他部位。最新研究表明持续输注丙泊酚，可通过,GABA,受体机制的介导，使最后区内,5HT,浓度下降，从而产生抗呕吐效应,。,10,静脉麻醉的临床应用进展,丙泊酚的研究进展抗呕吐作用：丙泊酚用于临床十余年来不断被发现,瑞芬太尼的临床应用进展,瑞米芬太尼（,remifentanil,）,:,是一种新型的,受体激动剂，主要经血液和组织中,非特异性酯酶,水解代谢，且不依赖于肝、肾功能。其作用时间短，消除快，消除半衰期,310,分钟，消除率约为每分钟,40ml/Kg,，重复或长期用药无蓄积作用，其效价强度比阿芬太尼大,510,倍。临床上可用于：减轻气管插管时的心血管反应、用于神经外科手术可降低,CMRO2,并保持血流动力学稳定、可用于门诊手术、肝功能不全病人的麻醉、可用于剖宫产手术、心脏手术及用于术后镇痛,。,11,静脉麻醉的临床应用进展,瑞芬太尼的临床应用进展瑞米芬太尼（remifentanil）,瑞芬太尼,静脉麻醉药的典范,起效和失效均块,输注时间相关血浆半衰期不随输注时间而改变，仅,3,分钟左右,药物代谢不受肝肾功能影响,通过血浆和组织中非特异性酯酶水解变成无药理活性的代谢产物,老年病人使用时，靶控浓度,34ng/ml,12,静脉麻醉的临床应用进展,瑞芬太尼静脉麻醉药的典范起效和失效均块12静脉麻醉的临床,目标浓度控制输注的理论和临床,(Target Controlled Infusion,，,TCI),13,静脉麻醉的临床应用进展,目标浓度控制输注的理论和临床 (Target Cont,概 述,目标浓度控制输注,(,Target Controlled Infusion,，,TCI,),是指在输注静脉麻醉药时应用药代动力学和药效动力学原理，通过调节目标或靶位,(,血浆或效应部位,),的药物浓度来控制或维持麻醉在适当的深度，以满足临床要求的一种静脉给药方法,14,静脉麻醉的临床应用进展,概 述目标浓度控制输注(Target,TCI,与传统输注方法,单次静脉注入法：血药浓度波动大,持续静脉输注法：难以调控,TCI,：,1983,年,Schutler,首先采用,BET,方法以计算机辅助给药进行全静脉麻醉，即先注射负荷量,(Bolus),，再根据药物从机体排除的速率,(Elimination),与药物从中央室向周边室转运的速率,(Transfer),，向中央室补充给药。研究发现，与血药峰浓度相比，临床效应有滞后现象，于是引出了效应室的概念,15,静脉麻醉的临床应用进展,TCI与传统输注方法15静脉麻醉的临床应用进展,TCI,与传统输注方法,1985,年,Alvis,根据药物的药代动力学三室模型，以血浆药物浓度为靶浓度设计了以计算机控制的静脉输注系统,(CACl),。,TCI,可以依据手术刺激强度和病人的反应随时凋节血药浓度或效应室浓度。当重新设置较高靶浓度时，输注速度则加快，而降低靶浓度时，将会停止输注，待达到靶浓度后，再以适当输注速度维持靶浓度。这样可维持一个稳定的、符合临床要求的血浆或效应室浓度。但是，计算机的输注程序是根据不同药物的药代动力学性质和大样本不同个体,(,群体,),对药物的反应为基础而编制的。而在临床上，个体之间的差异还是很大的，临床情况也是多变的。如能建立包括血药浓度、生理变化及监测参数等在内的反馈调节系统，则有可能更精明地控制靶位血药浓度。,16,静脉麻醉的临床应用进展,TCI与传统输注方法1985年Alvis根据药物的药代动力学,TCI,的理论基础,效应室的概念：效应室是指药物作用的靶部位，如受体、离子通道或酶等，是反映药物临床效果的部位。从药理学来说，效应室如同中央室、周边室一样，是理论上的空间组合，是一抽象名词。在研究静脉注药后血浆药物浓度与其效应之间的关系时发现，有些药物的效应滞后于血药浓度，血药浓度达峰值时，其效应并未达到高峰。因此，引出了效应室的概念，这对研究血药浓度药物效应之间的关系以及如何计算静脉给药，都是非常重要的。,17,静脉麻醉的临床应用进展,TCI的理论基础效应室的概念：效应室是指药物作用的靶部位，如,TCI,的理论基础,Ke0,：为效应室药物消除速率常数，即药物从效应室由转运和代谢等方式消除的速率。因此，,Ke0,是影响药物在效应室和中央室之间平衡的主要因素。,Ke0,越大的药物在血浆和效应室之间发生平衡的速度越快；相反，,Ke0,越小的药物，发生平衡的速度越慢。药物由静脉注射后，其临床效应发生的时间主要由效应室药物浓度上升的速率所决定，而麻醉恢复速度主要取决于靶位,(,脑,),药物浓度降低的速度。如果血,脑平衡速度快，血浆药物浓度就可反映脑内浓度。因此，,Ke0,对于预测药物在效应部位的作用、起效及恢复时间是非常有用的。在,TCI,时，无论是以血药浓度还是以效应室浓度为靶浓度，都必须考虑到特定药物的,Ke0,特性，与,Ke0,大的药物相比，,Ke0,小的药物要在相同时间内达到相同效应室浓度，其初始量就必须高。这样，由于血药浓度过高而引起的副作用也表现出来。可见，有些药物发生效应滞后也是与其,Ke0,相关的。,18,静脉麻醉的临床应用进展,TCI的理论基础Ke0：为效应室药物消除速率常数，即药物从效,TCI,的理论基础,t,1/2,ke0,:,血浆和效应部位药物浓度发生平衡达,50,所需的时间，,t,1/2,ke0=o.639,Ke0,。是描述药物自血浆到效应室或自效应室消除,50,的时间常数，也是影响药物最大效应滞后于血浆浓度峰值的主要因素。,如果,Ke0,小，,t,1/2,ke0,则大，药物在效应室达峰浓度的时间则长，表示最大效应出现的时间明显滞后,；,如果想获得与,Ke0,大，,t,1/2,ke0,小的药物的相同效应，其所需药物剂量则大。但若增加用药量，可因血浆浓度明显增加而增加副作用。因此，在选择,TCI,的药物时，以,Ke0,大而,t,1/2,ke0,小者为宜。,19,静脉麻醉的临床应用进展,TCI