Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,非生物型人工肝治疗肝衰竭指南,非生物型人工肝治疗肝衰竭指南,Copyright 2013-06.All Rights Reserved,李兰娟,.,人工肝脏,.,第二版,.,杭州：浙江大学出版社,.2012,肝脏生理功能,能量代谢及调节,糖代谢,脂肪酸代谢,氨基酸的能量代谢,生物转化,脂类物质合成,凝血因子合成,胆红素、胆汁酸代谢,毒物、药物代谢,免疫功能,免疫细胞,免疫相关蛋白的合成,细胞因子的合成及代谢,胆汁的合成与分泌,肝胆汁分泌（脂类消化）,胆囊汁排泄（毒物排泄）,IgA,分泌,Copyright 2013-06.All Right,Copyright 2013-06.All Rights Reserved,肝功能衰竭,肝功能衰竭,蛋白质,合成,障碍,凝血物质合成障碍,胆红素代谢障碍,氨、内毒素解毒障碍,多浆膜腔积液,双下肢水肿,黄疸,消化道出血,皮肤瘀斑瘀点,肝性脑病,Copyright 2013-06.All Right,肝衰竭的定义及分类,由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群。,定义,分类,急性肝衰竭,急性起病，,2,周以内出现,肝衰竭的临床表现,亚急性肝衰竭,起病较急，,15,日,24,周出现肝衰竭的临床表现,慢加急性,肝衰竭,在慢性肝病基础上出现急性、亚急性肝衰竭临床表现,慢性肝衰竭,在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿,Copyright 2013-06.All Rights Reserved,Zhonghua linchuangganranbing Zazhi.2012,患者,肝衰竭的定义及分类由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、,4,内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室,常 见,少见或罕见,肝炎病毒,代谢异常,-,甲,乙,丙,丁,戊,-,肝豆状核变性,糖代谢缺陷,非肝炎病毒,缺血,缺氧,-CMV,EB,肠道病毒,-,休克,充血性心衰,药物及毒物,自身免疫性肝损害,-,异烟肼,利福平,醋氨酚等,-,酒精,四氯化碳,毒蕈等,肝移植,部分肝切除,肝脏肿瘤,先天性胆道闭锁,细菌及寄生虫,其他,-,严重细菌感染,血吸虫等,创伤,热射病,妊娠急性脂肪肝,重型肝炎的病因,中国,乙型病毒性肝炎为主,欧美,药物、酒精性为主,内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室常,5,致肝衰竭药物及比例,致肝衰竭药物及比例,6,重型肝炎患者病情危重,极度乏力，消化道症状，腹胀或腹水；,黄疸进行性加深（,TB,171umol/L,或每天上升,17umol/L,）；,明显出血倾向，,PTA,40%,；,肝性脑病和,/,或肝脏进行性缩小。,肝细胞大片坏死,重型肝炎,发病机制尚未完全明确,内科综合治疗：病死率高,重型肝炎患者病情危重重型肝炎,7,肝炎重型表现,全身情况转差、极度乏力,黄疸短期内迅速加深或进行性加深,消化道症状严重：厌食、恶心、呕吐,频繁呃逆,腹胀明显,持续低热,出血倾向,白细胞增高,肝炎重型表现全身情况转差、极度乏力,8,降低重型肝炎,病死率,标准化内科综合,治疗方案的优化研究,病因治疗,混合型人工肝和干细胞、,肝移植等治疗新方法研究,人工肝个体化,治疗新方案研究,治疗方法,降低重型肝炎标准化内科综合病因治疗混合型人工肝和干细胞、人工,9,借助体外,循环装置,肝细胞再生,肝功能恢复,清除各种有害物质,补充蛋白质和凝血因子,维持内环境稳定,血浆置换,血浆吸附,血液滤过,血浆灌流,生物装置,暂时替代,肝脏功能,人工肝支持系统机制,借助体外肝细胞再生清除各种有害物质血浆置换暂时替代人工肝支持,10,人工肝支持系统的分型,兼有,I,、,II,型功能，临床试验阶段,I,型与,II,型混合组成,III,型（混合型）,具有肝脏特异性解毒、生物合成及转化功能，临床试验阶段,含体外培养的外源性肝细胞生物反应装置组合而成,II,型（生物型）,去除毒性物质、补充生物活性物质，临床广泛应用,血浆置换,(PE),、血浆吸附,(PA),、血液灌流,(BP),、血液滤过,(BF),、血液透析,(BD),、连续性血液透析滤过（,CHDF,）、血液透析吸附,(HDA),、血浆滤过透析（,PDF,）,I,型（非生物型）,功能和临床应用,技术,分型,人工肝支持系统的分型兼有I、II型功能，临床试验阶段 I,11,背 景,为规范非生物型人工肝系统治疗肝衰竭的操作规范和管理制度，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,2002,年制定了中国第一个非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南,非生物型人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，非生物型人工肝的应用明显降低了肝衰竭的病死率,2009,年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组对,2002,年制定的,非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南,进行了修订,背 景为规范非生物型人工肝系统治疗肝衰竭的操作规范和管理制,12,内容,开展人工肝支持系统治疗肝衰竭必须具备的条件,人工肝支持系统治疗的适应证、禁忌证和疗效判断标准,人工肝支持系统治疗的操作指南,人工肝支持系统的管理制度,内容 开展人工肝支持系统治疗肝衰竭必须具备的条件,13,开展人工肝支持系统治疗肝衰竭必须,具备的条件,2002,年,2009,年,必须是,地级市以上医院,才可以提出申请,医务人员均须经专业培训,必须是,二级甲等以上医院,才可以提出申请,医务人员须经,国家指定具备培训资格的人工肝中心,培训合格后方能上岗,开展人工肝支持系统治疗肝衰竭必须具备的条件2002年2009,14,人工肝支持系统治疗的,适应症,2002,年,2009,年,重型病毒性肝炎：包括急性重型、亚急性重型和慢性重型（其诊断标准参照,2000,年,9,月西安会议制订的标准），原则上以早、中期为好，凝血酶原活动度控制在,20-40%,之间，血小板,5010,9,者为宜，在能开展肝移植术的单位，晚期重型肝炎和凝血酶原活动度,50,10,/L,的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，,但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预,晚期肝衰竭肝移植术前等待供者、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患者,人工肝支持系统治疗的适应症2002年2009年重型病毒性肝炎,15,人工肝支持系统治疗的,禁忌症,2002,年（,禁忌症,）,2009,年（,相对禁忌症,）,有较重的活动性出血或处于,DIC,状态。,有严重低血压或处于休克等全身循环功能衰竭者。,有严重全身感染者。,疾病晚期，出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有脑疝等频危症状者。,对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者，应慎用。,其它临床医师认为不能耐受治疗的患者。,患者伴有严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者；,对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者；,循环功能衰竭者；,心脑梗死非稳定期者；,妊娠晚期。,人工肝支持系统治疗的禁忌症2002年（禁忌症）2009年（相,16,人工肝支持系统治疗的,疗效判断,2002,年（临床好转标准）,2009,年（临床好转标准）,乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状明显好转,黄疸、腹水等体征明显好转,肝功能：白蛋白,30g/L,，,1.0,白球蛋白比值,200,万道尔顿,的形式存在，利用小孔径血浆分离器,的应用减少了肝细胞生长因子的减少,EC-4A,选择性血浆分离器,选择性血浆置换普通血浆分离器用于重型肝炎的局限性EC-4A,25,血液灌流,治疗原理：,将血液直接进入血液灌流器与活性炭或树脂等吸附剂,充分接触，利用吸附剂的特殊的孔隙结构将血液中的毒性物质吸,附并清除,特点：,与常规的血液透析相比，活性炭或吸附树脂对中分子物质及与,蛋白结合的物质清除率较高，对肝功能衰竭病人血液中的,白细胞,抑制因子、抑制肝细胞生长的细胞毒性物质以及胆红素、芳香族,氨基酸、酚、短链脂肪酸等均可被有效的吸附,在临床治疗过程中易出现低血压及血小板减少，可能是由于血,液内白细胞和血小板被吸附与损伤，释放出了作用于血管的胺导,致了血压下降,对水、电解质、酸碱失衡者无纠正作用,适用于各种重型肝炎并发肝性脑病、内毒素血症及急性中毒等。,但血小板明显减少者不适合应用，因可以导致血小板进一步减少,而增加出血的危险性,血液灌流治疗原理：将血液直接进入血液灌流器与活性炭或树脂,26,血浆灌流,治疗原理：,血浆灌流是应用血浆膜式分离技术，将血浆从血液中直接分离出来，送入血液灌流器中，将血浆中的各种毒素吸附后再返回体内,特点：,可以有效的清除血液中的中分子毒素,对血小板、红细胞等有形成分无任何破坏,不需要补充血浆、蛋白等各种血液制品,对水、电解质、酸碱失衡者无纠正作用,血浆灌流治疗原理：血浆灌流是应用血浆膜式分离技术，将血浆,27,清除中分子量有毒物质,吸附胆红素、毒素,灌流器,补液,分离器,血浆灌流器,肝昏迷患者接受血浆灌流治疗,血浆灌流,灌流器补液分离器血浆灌流器肝昏迷患者接受血浆灌流治疗血浆灌流,28,特异性胆红素吸附,治疗原则：,特异性胆红素吸附治疗的本质也是血浆灌流，主要是所应用的灌流器对胆红素有特异性的吸附作用，对胆汁酸有少量的吸附作用,特点：,特异性的吸附胆红素及胆汁酸,特异性胆红素吸附 治疗原则：特异性胆红素吸附治疗的本质也是,29,白蛋白透析,治疗原理,:,基于亲脂性毒素与白蛋白呈配位键结合的原理，在透析液中加入白蛋白，与血浆白蛋白竞争结合毒素，而达到跨膜清除亲脂性毒素的目的，包括单次白蛋白通过透析（）、分子吸附再循环系统（）和连续白蛋白净化系统（）等方法,特点：,有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素,纠正水、电解质、酸碱失衡,对肝性脑病及肝肾综合征的改善明显,白蛋白透析治疗原理:基于亲脂性毒素与白蛋白呈配位键结合,30,连续性血液净化治疗,治疗原理,:,是对连续性肾脏替代治疗（）的一种更准确的理解，其实质是或更长时间的连续不断地进行某种血液净化治疗肾、肝、心、肺等多脏器衰竭，以替代受损脏器的部分功能,特点：,因其模拟肾脏功能缓慢、连续不断地清除水分及中、小,分子等代谢毒素，更符合生理状态，可以持续保持机体,内环境水、电解质、酸碱平衡和血液动力学的稳定性，,消除炎性介质、改善营养支持。操作简单方便，可以在,床边进行,连续性血液净化治疗治疗原理:是对连续性肾脏替代治疗（,31,血浆透析滤过,治疗原理,:,用血浆分离器同时进行血浆置换、血液透析和滤,过的一种技术方法,特点：,由于滤器的孔径较血滤器大，在透析滤过中会有血浆的丢失，,丢失的那部分血浆用新鲜冰冻血浆从后稀释液中补充。治疗,仅用一台仪器和一只滤器，可连续进行或更长时间。,为减少长时间治疗中凝血因子和血清蛋白的丢失，通常选用,蛋白筛选系数在普通血浆分离器和血滤器之间的血浆成分分,离器，又称,“,蛋白分离器,”,血浆透析滤过治疗原理:用血浆分离器同时进行血浆置换、血液透,32,血浆透析滤过,(PDF),将血浆置换与血液透析、血液灌流等结合起来联合应用,清除向血管内移动较慢的物质,透析液,血浆,补充液,可设定脱水量，控制体内水分量,血浆使用量减少，仅为,PE,使用量的一半（1600,ml）,肝衰竭伴肝肾综合征，经,3,次,PDF,治疗后恢复,血浆透析滤过(PDF)将血浆置换与血液透析、血液灌流等结合起,33,肝昏迷患者接受,PDF,治疗,肝昏迷患者接受PDF治疗,34,非生物型,ALSS,方案组合,血浆胆红素吸附,血浆置换,高胆红素血症,血浆灌流,血浆置换,缓慢持续血液透析滤过,肝昏迷,缓慢持续血液透析滤过血浆置换,肝肾综合征,电解质紊乱,