单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年糖尿病,-,控制达标与安全性权衡,糖尿病已成为重大的,公共卫生,问题,，我国,20,岁以上成人糖尿病患病率达,9.7%,。,60,岁以上人群糖尿病患病率,20.4%,。我国,60,岁以上人口达,13.6%,。,我国糖尿病的治疗存在以下问题,缺乏综合的知识,缺乏合理的营养,缺乏科学的运动,缺乏正确的监测,缺乏专业的指导,血糖正常值,空腹血糖,6.1,mmol/L,并且餐后,2h,血糖,7.7,mmol/L,，为正常。,餐后,2h,血糖,7.8,mmol/L,但,11.1,mmol/L,时为糖耐量损伤，空腹血糖,6.1mmol/L,但,7.0mmo/L,时为空腹血糖损伤,有典型糖尿病症状,(,多尿、多饮和不能解释的体重下降,),者，任意血糖,11.1,mmol/L,或空腹血糖,7.0,mmol/L,，为糖尿病患者。,老年糖尿病病因,碳水化合物需要量减少,胰岛结构变化 胰岛,细胞,疾病 冠心病 高血压 血脂紊乱 肾功能不全,药物 糖皮质激素 噻嗪类利尿剂,受体阻滞药剂损伤胰岛,细胞,老年糖尿病临床特点,典型的“三多一少”症状少见,，多数起病隐匿（肾糖阈口渴反射敏感性认知和反应能力差）。,50%70%,症状不典型或缺乏症状。即便有症状也误用其他疾病解释：多尿,-,前列腺疾病 尿路感染 尿失禁 利尿剂所致，使漏诊率,老年糖尿病临床特点,仅测定空腹血糖易漏诊,老年糖尿病,50%,以上空腹血糖正常，,餐后血糖明显升高。,相当多的患者是在体检时发现血糖升高而诊断糖尿病。,老年糖尿病临床特点,部分患者因慢性并发症就诊：视力下降、高血压、血脂紊乱、冠心病、脑卒中、水肿、蛋白尿、皮肤或外阴瘙痒、肢体麻木（刺痛或其他感觉障碍）,老年糖尿病临床特点,高渗性非酮症昏迷易误诊为脑血管病变，病死率高。,易并发,呼吸系统及泌尿系统感染,糖尿病是,骨质疏松,的独立危险因子，更易发生骨折。,老年糖尿病治疗中应该关注的问题,尿糖不能反应血糖情况,：肾小球动脉硬化，肾小球滤过率，肾小管的葡萄糖回吸收正常肾糖阈。,可用的降糖药种类及剂量受限 肾脏清除能力和肝脏代谢能力。,老年糖尿病治疗中应该关注的问题,控制餐后血糖比控制空腹血糖更难,可能出现严重致死性低血糖 低血糖症状不典型，对低血糖耐受性差。,治疗的依从性差,老年糖尿病综合治疗目标,尽可能减少多代谢异常引起的器官功能不全，减少致残率，降低病死率。,不能单一聚焦在血糖控制，要进行多种代谢异常的全面干预,血脂、血压、抗血小板治疗。,健康教育 对象扩大到家属或监护人,生活方式干预应该贯穿治疗的始终。提供均衡营养的膳食，热量,104.6125.5KJ/Kg.d,糖水化合物占总热量,55%60%.,进行少量体力活动。,选择降糖药要考虑多脏器功能状态，注意降糖药的适应症和禁忌症，全面关注,空腹血糖,、,餐后血糖,、,血糖波动,、,低血糖情况,。,制定个体化治疗方案,，最终达到安全有效降糖目标，力争将糖尿病和糖尿病并发症的风险降至最低，以达到全面的血糖管理。,老年人血糖控制目标值目前无统一标准,60,岁后新诊断，病程较短，并发症和合并症较少，预期寿命较长，血糖控制目标可接近成年人。,60,岁以前诊断，胰岛功能较差，血糖波动较大，预期寿命较短及存在严重低血糖风险，控制目标可适当放宽。,心理应激、情绪紧张与糖尿病的发生发展及血糖控制明显相关，要帮助患者对消极状态自我调控和保持情绪稳定。,2010,年版中国,2,型糖尿病防治指南,空腹血糖控制目标,3.97.2mmol/L,非空腹血糖控制目标,10mmol/L,糖化血红蛋白控制目标小于,7%,早筛查,早诊断 早治疗,糖尿病肾病,、,视网膜病变,、,神经病变,、,周围血管病变等老年人更多见，且多种并存，程度较重。,糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，心血管疾病是糖尿病患者的主要健康威胁，且病变程度重，范围广、预后更差、发病更早。,始终要保持对心血管病变的警惕,当存在自主神经病变时，心绞痛或心肌梗死可以是无痛性的,。静息心电图的筛查价值有限。,合并高血压者占半数以上。,评估心血管病变的危险因素,-,心血管病史,、,年龄,、,腹型肥胖,、,吸烟,、,血症异常,、,家族史,、,肾脏损害等,单纯控制血糖并不能控制大血管并发症，必须进行积极的生活方式干预及多种危险因素的综合干预。,预防,糖尿病,的,五,个要点,对糖尿病,无知,：,多懂点儿,热量摄取过多,：,少吃点儿,体力活动减少,：,勤动点儿,心理应激增多,：,放松点儿,在必要的时候：药用点儿,监测糖尿病的五项达标,体重,达标：,减肥对付臃肿的杀手,血糖,达标：,降糖对付甜蜜的杀手,血压,达标：,降压对付无声的杀手,血脂,达标：,调脂对付油腻的杀手,血黏,达标：,降黏对付黏稠的杀手,体重达标,BMI,中年,24,（超重）老年,28,（肥胖）,体重,不超过（身高,100,）为宜,腰围,男,2,尺,7,（,90,厘米）,女,2,尺,4,（,80,厘米）,血脂达标,mmol/L,理想,甘油三酯,1.5,胆固醇,4.5,低密度脂蛋白胆固醇,1.1,血液流变学指标达标,全血黏度及血浆黏度不高,血沉不快,纤维蛋白原不浓,红细胞压积、变形性、聚集指数正常,血压的控制目标,130/80mmHg,但,115/75mmHg,心血管事件和病死率。,首选药物,ACEI ARB,血脂异常,TG,和,HDL-C,降低,LDL-C,作为首要目标,如果,TG4.5mmol/L,先用,贝特类,药物治疗，以减少发生胰腺炎的风险。,抗血小板治疗,糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的主要原因，,阿司匹林,可用有效预防卒中、心肌梗死在内的心血管事件（新版,2,型糖尿病防治指南以提升至,一级预防措施,）。,最佳剂量,75100mg/d,骨质疏松和维生素,D,缺乏,比一般老年人易出现。,应进行骨密度检查，补充适量的维生素,D,和钙，预防骨折。,老年糖尿病的综合治疗应以,循证医学,为指导，采用个体化治疗原则，,预防急性并发症,（非酮症高渗性昏迷、低血糖、酮症酸中毒），,防治慢性并发症,（肾脏病变、视网膜病变、神经病变、糖尿病足），,采用多种危险干预,戒烟,、,控制体重与血压,、,调血脂等。,提高老年人自我认知水平，争取社会各方面关注，达到提高生活质量和延长寿命的目的。,1,、饮食有节，少食多餐,2,、细嚼慢咽，品种多样,3,、必需吃早餐,良好的饮食习惯,饮食疗法,饮食疗法的基本原则是根据病人的体重和活动量，估计确需总热量，合理安排每天的饮食。,含糖量高的食品不吃，含脂肪和淀粉的食品少吃，以吃蔬菜杂粮类为主，配以一定数量的优质蛋白质的食物如瘦肉、牛奶、鸡蛋、豆制品等。,饮食疗法,完全戒避水果是不适宜的，因为水果中含有大量的维生素、纤维素和矿物质，这些对糖尿病人是有益的。水果中含的糖分有葡萄糖、果糖和蔗糖，其中果糖在代谢时不需要胰岛素参加，所以，糖尿病人在血糖已获控制后并非,一概排斥水果。,饮食疗法,不少蔬菜可作为水果食用，如,西红柿、黄瓜、菜瓜,等。每百克食品糖含量在,5,克以下，又富含维生素，完全可以代替水果，适合糖尿病人食用。,饮食疗法,糖尿病病人的饮食禁忌,忌食,：白糖、红塘、葡萄糖及糖制甜食，如果糖、糕点、果酱、蜂蜜、蜜饯、冰激凌等。,少食,：土豆、山药、芋头、藕、洋葱、胡萝卜、猪油、羊油、奶油、黄油、花生、核桃、,葵花子、蛋黄、肝肾、脑。,宜食,：,粗杂粮如荞麦、燕麦片、玉米面、大豆及豆制品、蔬菜,。,双胍类药物,降糖作用较强，单独应用糖化血红蛋白下降,1.5%2.0%,不促进胰岛素释放，单独应用并不引起低血糖。,只要不是,消瘦,人群，没有使用禁忌症。新诊断糖尿病患者首选降糖药。,二甲双胍（,1.5g/d.0.25/,片,),作为一线降糖药在老年患者应用是很安全的。,二甲双胍降血糖的机制可能是,增加周围组织对葡萄糖的利用,抑制肝糖原的异生,抑制肠壁摄取葡萄糖,抑制胆固醇的合成和储存，降低甘油三酯和胆固醇,对正常人没有明显的降糖作用，,2,型糖尿病单独应用不会发生低血糖,双胍类药物常见不良反应,胃肠道反应,30%,出现,腹泻,、恶心、腹部不适（,应餐后立即服药或餐中服药,）。,5%,老年人不能耐受，最终放弃应用双胍类药物。,磺脲类药物,老年糖尿病避免用一代磺脲类药物及二代磺脲类药物中的,格列本脲,，应选用,格列吡嗪、格列齐特、格列美脲,等，从小剂量开始，逐渐增加剂量。,格列吡嗪片,第二代磺酰脲类抗糖尿病药。主要作用为刺激胰岛,细胞分泌胰岛素，但先决条件是胰岛,细胞还有一定的合成和分泌胰岛素的功能。,口服 一般推荐剂量,2.520mg/,日，早餐前,30,分钟服用。日剂量超过,15mg,，宜在早、中、晚分三次餐前服用。起始剂量一日,2.55mg,，以后根据血糖情况增减剂量，每次增减,2.55.0mg,。,【,规格,】,：,5mg,格列美脲,第三代磺酰脲类长效抗糖尿病药,具有抑制肝葡萄糖合成、促进肌肉组织对外周葡萄糖的摄取及促进胰岛素分泌的作用,初始剂量及剂量调整：初始剂量为,1 mg,，一天一次。根据血糖监测结果，逐渐增加剂量，如：每,1,2,个星期按以下步骤增加剂量：,1 mg,2 mg,3 mg,4 mg,6 mg,，一般每天剂量,14mg,仅少数病人大于,6mg,规格：,1mg/,片,2mg/,片,格列齐特片,第二代磺脲类降糖药 机理是选择性地作用于胰岛,细胞,促进胰岛素分泌 使肝糖生成和输出受到抑制,开始剂量,4080mg,一日,1,2,次，以后根据血糖水平调整至一日,80mg,240mg,分,2,3,次服用，待血糖控制后，每日改服维持量。,规格,80mg/,片,阿卡波糖片,其降糖作用的机制是抑制小肠壁细胞和寡糖竞争，而与,a-,葡萄糖苷酶可逆性地结合，抑制酶的活性，从而延缓碳水化合物的降解，造成肠道葡萄糖的吸收缓慢，降低餐后血糖的升高。,用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用，起始剂量为每次,50mg,，每日,3,次。以后逐渐增加至每次,0.1g,，每日,3,次。,规格：,50mg/,片,消渴丸,主要成分：黄芪,地黄,天花粉,格列本脲,（即为,优降糖,，每,10,丸含量为,2.5mg,）,用法与用量：口服，一次,1.25-2.5g,（约,5-10,丸）一日,3,次，初服者饭前半小时温开水送服。根据病情控制情况，从每次,1.25g,（约,5,丸）递增至（约,10,丸）直到出现疗效时，逐渐减少为每日,2,次的维持剂量。,规格：每瓶装,30g,2,型糖尿病,生活方式干预作为基础治疗措施，应贯穿始终,。,二甲双胍,是,2,型糖尿病首选药物，如无禁忌症，应一致保留在治疗方案中。如单独使用二甲双胍血糖仍未达标，可加用,胰岛素,促分泌剂或,-,糖苷酶抑制剂（二线治疗）。如两种口服药联合治疗血糖仍不达标，则可加用基础胰岛素或每日,1,次,2,次预混胰岛素治疗，或采用,3,种口服药联合治疗（三线治疗）。如采用上述方法血糖仍未达标，则应采用基础胰岛素加餐时胰岛素或每日,3,次预混胰岛素类似物治疗（四线治疗）。,