单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,SIRS/SEPSIS新感念,对脓毒症的认识,“,sepsis,（,脓毒症）,”,来源于古希腊词,意为,“,腐烂的肉,”,十七世纪八十年代,Leeuwenhock,第一次用,“,animalcules,(,微小动物,),”,描述细菌,但直到,200,年后,包括,Koch,Pasteur,Semmelweis,和,Lister,在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系,1914,年,Schottmueller,报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对,“,sepsis,”,的现代理解,真菌,病毒,寄生虫,血源性感染,菌血症,败血症,其他,SIRS,其他,创伤,烧伤,胰腺炎,全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系,脓毒症,概念,脓毒症,：（,sepsis,）是指由感染引起的,全身炎症反应综合征,（,SIRS,）,SIRS,：是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的两项：,体温,38,0,C,或,90,次,/,分钟,呼吸急促，频率,20,次,/,分，或过度通气，,PCO,2,1.2,万或,35%,，病死率,27%,1958,1997,年文献：脓毒症休克的死亡率下降,但由于发病人数增多,所以死于脓毒症的病人总数是增加的,流行病学,原发感染部位的变化,1990,年以前,:,腹部,目前,:,肺部,其中,:,肺炎,40%,腹腔内感染,20%,导管和原发性菌血症,15%,泌尿系感染,10%,Friedman G,et al.Crit Care Med,1998,26:2078-86,免疫在感染进程中起重要作用,局部炎症,全身炎症,(SEPSIS),适度反应,免疫反应紊乱,MODS,、,MSOF,痊愈,感染,严重脓毒症、,DIC,、脓毒性休克,凝血紊乱,失控的全身炎症,(SEPSIS),反应可以造成免疫功能紊乱,(,细胞免疫功能下调,),免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加,脓毒症的特征,脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感染及反应是不同的,影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用,PIRO,分类,P,(predisposing factor),易患因素,I,(infection),感染,R,(response),机体反应,O,(organ dysfunction),器官功能障碍,治疗策略,早期复苏,早期复苏VS标准疗法的死亡率,病原学诊断,抗菌治疗,1h内使用,病灶源头控制,引流、清创、移除装置、终结控制,液体疗法,升压药,去甲肾上腺素首先,变力性药物治疗,多巴酚丁胺：提高心输出量,类固醇,有休克存在、对液体复苏和升压药不敏感是使用,治疗,重组人活性蛋白,C,降低死亡率、调节凝血、炎症反应等,血制品的输注,血红蛋白小于70g/L、血小板小于5*109/L,机械通气,镇静、镇痛、肌松药,血糖控制,8-10mmol/L,CRRT,预防应激性溃疡,奥美拉唑,预防深静脉血栓,严重脓毒血症，无禁忌症可以小剂量使用抗凝剂、或使用弹力袜,液体复苏,早期复苏,一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的,6,小时内应达到复苏目标：,中心静脉压,(CVP)8-12mmHg,；,平均动脉压,(MAP)65mmHg,；,尿量,0.5 mlkg,-1,h,-1,；,中心静脉血氧饱和度,(ScvO,2,),或混合静脉血氧饱和度,(SvO,2,),分别是,70%,或,65%,(,推荐级别：,1C),液体复苏,早期目标导向性治疗,(early goal-directed therapy,，,EGDT),早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注,目标：是指在诊断严重脓毒症,(,脓毒症休克,),后最初,6,小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡,指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏,治疗：液体复苏采取的措施,严重脓毒症和,(,或,),脓毒症休克患者经补液,20,40ml,kg,后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高,(4mmol/L),，即开始进行,EGDT,液体复苏,早期目标指导治疗(EGDT),分步进行,第,1,步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸,第,2,步：中心静脉插管、动脉插管,第,3,步：镇静,第,4,步：监测,CVP,变化趋势，每,30,分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至,CVP,达,8-12 mm Hg,（即在,30min,内,给予,500,1000mL,的晶体液或,300,500mL,胶体）,机械通气和心室顺应性降低的患者推荐,CVP 12-15 mmHg,腹高压和心室舒张功能障碍的患者亦把,CVP 12-15mmHg,作为复苏目标,经充分液体复苏，心脏指数可改善,25,40%,，能使半数患者的低血压状态得以纠正,液体复苏,第,5,步,升压药,充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命的低血压时，则同时给予升压药使,MAP 65 mm Hg,也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维,MAP65 mmHg,，同时继续补液直到,CVP,达标,第,6,步,：输注浓缩红细胞使,Hct 30%,，和,(,或,),输 注 多 巴 酚 丁 胺,(,最大剂量至,20,gkg,-1,min,-1,),以达到复苏目标,(,推荐级别：,2C),适应症：严重感染和脓毒症休克的患者，早期液体复苏的,6,小时内,CVP,已达,8,12 mmHg,，而,ScvO,2,或,ScvO,2,仍未达到,70%,或,65%,在严重感染发生的,6,小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率,液体复苏,几点强调,推荐在复苏中首先选用晶体液,不推荐使用羟乙基淀粉（可致肾功能损害）,还需大量晶体液时，可加白蛋白,有低血容量时，初始的液体至少要达到,30ml/kg,护理,严密观察神志和生命体征，包括,T,、,HR,、,BP,、,R,、,SPO2,，特别是,T,和,BP,监测,CVP,、,qh,尿量、血糖、,24h,出入量、心肺功能等,6,小时复苏目标：,CVP,达,8-12mmHg,MAP 65mmHg,尿量,0.5ml/kg/h,中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（,SvO,2,）,70%,血红蛋白,70g/L,护理,抗生素前留取标本,:,如果不延误，推荐先获取适宜的培养标本再使用抗生素，至少采集两处血液标本，即经皮穿刺和经留置超过,48,小时的血管内置管处的血液标本。根据病情还可留置其他标本培养，如尿液，引流液，脑脊液，呼吸道分泌物等,入院,1,小时内使用抗生素,控制血糖血糖：血糖范围控制在,810mmol/L,若无禁忌，取半坐卧位，以减少使用呼吸机患者的,VAP,发生率,准确记录出入量,营养支持：早期的肠内营养有助于疾病恢复,预防下肢深静脉血栓：若没有使用小剂量肝素预防深静脉血栓，应使用弹力袜,伤口护理,护理,各种管道的护理,气道的护理,镇静，每日唤醒计划,用药护理,心理护理,预防压疮,谢谢,