单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/4/28,#,根本资料及主诉,根本资料,邢某 女 45岁,患者主诉,四个月前出现多汗、,心悸、体重下降,病史一,患者于四个月前无明显诱因出现多汗、心悸病症，未在意。近15天上述病症加重，且伴有焦躁易怒、疲劳乏力、大便次数增多及排便稀，体重下降明显，故为系统治疗来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进症收入院。饮食增多，睡眠质量差、多梦，小便正常，体重近15天内下降4公斤。,现病史,病史二,既往史,既往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血、外伤及药物过敏。,个人史,生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好,月经史：175/30,体格检查,1.,体温,36.,8,，,P,120次,/,分，,呼吸,20,次,/,分，,BP,17,0/,80,mmHg,。,2.,甲亢病容，可见轻度眼突，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。,3.甲状腺,度肿大，质软，无压痛。可见颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，可触及细震颤并闻及血管杂音。,4,.,肠鸣音略增强，胫前1/3处出现水肿,实验室检查,甲状腺,功能,血常规,血液,生化,实验室检查,血常规,工程 结果 单位 提示,WBC 3.4 109/L L,M%9.9%,L%43.1%,Hb 94 g/L L,HCT 35.7%L,MCV 78.2 fl L,MCH 24.5 pg L,RDW 33.4%L,PLT 88 109/L L,实验室检查,血液生化,工程 结果 单位 提示,总钙 2.95 mmol/L ,血钾 3.3 mmol/L ,血糖 7.42 mmol/L ,血脂 4.42 mmol/L ,血糖：7.42 mmol/L ,血脂：TC 4.42 mmol/L,工程 结果 单位 提示,FT3 13.7 pg/ml ,FT4 72.6 pg/ml ,TSH 0.015 uIU/ml ,TRAb 阳性,TgAb 阳性,TPO-Ab 阳性,实验室检查,甲状腺功能,其他辅助检查,心电图,窦性心动过速，心轴不偏,其他辅助检查,超声,CDFI,火海征,甲状腺彩超,超声检查:提示甲状腺度肿大。,CDFI：可探及丰富血流信号，呈“火海征。,最终诊断,甲状腺,功能亢进,多食善饥、心悸乏力，伴有贫血，病变累及多系统，提示可能是内分泌系统疾病。,甲状腺,度肿大，甲状腺激素升高，,TSH,降低，提示甲状腺毒症。,眼球中度突出，抗体阳性，超声可见甲状腺血流丰富。,131I摄取率：总摄取量增加，摄取顶峰提前。,治疗原那么,药物,治疗,硫脲类：,PTU,、,MTU,咪唑类：,MMI,、,CMZ,131,I,射线破坏甲状腺滤泡上皮细胞而减少甲状腺激素分泌。,手术,治疗,适用于中重度甲亢患者长期服药无效，停药后复发。,甲状腺激素的生理作用：,1,促进生长发育,2,调节新陈代谢,3,影响器官和系统的功能,1,促进生长发育,TH,是促进胎儿和新生儿脑发育的关键激素。在胚胎期，,TH,能促进神经元的增殖和分化以及突起和突触的形成；促进胶质细胞的生长和髓鞘的形成。,TH,协同,GH,调控幼年期 的生长发育，,TH,能促进骨化中心发育成熟，加速软骨骨化，促进长骨和牙齿的生长。胎儿生长发育,11,周之前的甲状腺不具有浓集碘和合成,TH,的能力，因此这一阶段的,TH,必须要母体提供，,11,周之后甲状腺捕获碘不断分泌甲状腺。,2调节新陈代谢,1增强能量代谢：产热效应是通过T3激活解耦联蛋白和促进钠泵的转录使得耗氧量增加和细胞耗能增加实现的。,2调节物质代谢生理情况下对三大物质双向作用，分泌过量时都分解的作用更加的明显，因此甲亢患者餐后血糖升高但是很快降低。对于胆固醇而言，TH能加速胆固醇的合成也能促进胆固醇转化为胆酸，同时也增加了低密度脂蛋白受体的可利用性有利于胆固醇从血中去除，甲亢患者血胆固醇含量低于正常，甲减患者的胆固醇高于正常易发生动脉粥样硬化；TH促进结构蛋白和功能蛋白的合成但是过量的T3可以抑制蛋白质的合成，引起负氮平衡。TH过多时骨骼肌蛋白分解加速，尿酸和尿氮增加骨骼肌收缩无力；骨基质蛋白分解增加,Ca 析出导致血钙增高骨质疏松。TH分泌缺乏时，蛋白质合成障碍，组织间粘蛋白沉积，可使水滞留于皮下，引起粘液性水肿,甲亢是由各种原因导致,循环中甲状腺激素异常增多,而出现的以,全身代谢亢进,为主要特征的疾病总,称,分为,原发性,，,继发性,，和,高功能腺瘤,三类。,最常见的是原发性甲亢graves病,1甲状腺毒症,2甲状腺肿大，肿大的特征是弥漫性双侧对称无痛，质地光滑。,3有眼球突出多数为单纯性突眼少数为浸润性突眼,4胫前黏液水肿,故原发性甲亢又称为突眼性甲状腺肿。,继发性甲亢，先有结节性甲状腺肿多年以后才有甲亢病症，容易发生心肌损害。,高功能腺瘤甲状腺内有单个或是多个高功能结节结节周围的组织萎缩。,外科治疗主要的方法是手术手术的指征是轻度甲亢但是有腺体大伴有压迫或是胸骨后甲状腺肿原发轻度甲亢口服药物治疗的坚持困难者，保守治疗复发者，妊娠早中期不特殊对待手术禁忌症为,1手术不能手术者,2青少年甲亢18岁以下容易甲减,手术方式,手术方式为双侧甲状腺次全切除术每侧留拇指末节，保存两侧腺叶背侧，为了保护喉返神经和甲状旁腺。,手术准备一般准备，药物和手术检查,一般准备心脏保护心率快的口服普萘洛尔,心衰的用洋地黄紧张的用镇静药失眠的用安眠药。术前准备术中气管塌陷喉返神经心脏的功能好坏以及甲亢的程度药物准备1单用碘剂2碘剂与抗甲状腺药物合用3最后考虑用普萘洛尔禁阿托品单用碘剂用2周手术，如果不好就后续采用第一种方案先用硫脲嘧啶直至病症控制后用两周碘剂手术普萘洛尔单用或与碘剂合用,手术和手术后的本卷须知,手术要注意保护喉返神经和甲状旁腺,术后观察和护理：当天要预防甲状腺危象和窒息,因此要密切关注生命体征，让病人半卧位和帮助病人排痰，半卧位利于血引流和呼吸,手,术后的并发症最严重的是呼吸困难和窒息当天就可能发,生,原因：,1,出血,2,喉头水肿气管插管和手术损伤,3,气管塌陷,4,双侧喉返神经损,伤,紧急治,疗：,开,放伤口一般就,可,，,无,改善就插,管,。,甲状腺危象,是甲亢术后严重的并发症，是甲状腺激素过量释放引起的的爆发性肾上腺素能兴奋的现象。,原因：术前准备缺乏,诱因：应激包括感染手术创伤精神刺激，多发生于较重甲亢未予以治疗或是治疗不充分,主要表现：高热大于39大汗，上吐下泻，脉快，烦躁谵妄。严重时昏迷虚脱休克死亡。,甲危的治疗,1,抗甲药物抑制甲状腺激素的合成，抑制外周组织T4转化为T3,首选丙硫氧嘧啶,2碘剂抑制甲状腺激素的释放不能抑制合成,复方碘溶液静滴，在丙硫氧嘧啶应用后1小时后开始使用,注意碘剂常用于甲危和术前准备，不手术者严禁使用,2,拮抗甲状腺激素的外周作用,心得安利血平胍乙定,心得安能阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，抑制外周组织的T4转化为T3,3,糖皮质激素防止肾上腺皮质功能低下,4,一般治疗,一般治疗,镇静剂苯巴比妥钠，冬眠合剂二号,降温物理降温和降温药物禁用乙酰水杨酸类药物,充分供氧,补充能量静脉输入大量的葡萄糖溶液,维持水电解质紊乱和酸碱平衡。,3,喉返神经损伤,喉返神经是处理甲状腺下极时切断或挫伤造成永久性或是暂时性的损伤所致，少数由瘢痕或是血肿压迫或是牵拉所致。,单侧损伤造成永久性的声嘶,双侧损伤导致失声而且呼吸困难窒息，及时做气管切开,喉上神经损伤,在处理上极时离腺体太远，别离不仔细和将神经与周围组织一起大束结扎所致。,喉上神经分为内外两支，内支损伤喉部黏膜感觉丧失饮水呛咳。外支损伤导致环甲肌瘫痪声带松弛音调降低。,4,甲状旁腺功能减退，原因有误伤甲状腺和血供,表现有面部唇部和手足的针刺和麻木感或是强直,严重会有上述部位的抽搐甚至喉痉挛和膈肌痉孪死亡,对策：限制肉奶蛋食用，静注或是口服葡萄糖酸钙，或是维生素,D3,