单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,生命体征的观察与护理,Chapter 8,生命体征,(,Vital Signs,),体温,(,temperature,),脉搏,(,Pulse,),呼吸,(,respiration,),血压,(,blood pressure,),测量生命体征的意义：,1,、生命体征平稳是人体机能运转的基本条件。,2,、生命体征是机体发生生理变化的客观反映。,3,、生命体征的变化可以反映出一个人的身体是否发生功能障碍。,4,、生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小，而在病理状态下，其变化极其敏感。,5,、护理人员通过认真仔细地观察生命体征，可了解机体重要脏器的功能活动情况，了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据。,第一节 体温的观察及护理,observation and nursing of temperature,学习目标：,1,、解释稽留热、弛张热、间歇热的概念。,2,、掌握正常体温的范围、发热的护理以及体温的测量和注意事项。,3,、了解体温的产生与调节以及生理变化。,4,、熟悉体温计的消毒与检测。,一、体温的产生与调节,体温：机体深部的平均温度。,体表温度：指机体的皮肤温度。受环境、衣着情况影响,体核温度：指机体深部胸腔、腹腔、中枢神,经的温度。相对稳定且较皮温高,体温的产热和散热过程：,体温的形成：机体产热和散热两生理过,程动态平衡的结果,机体的产热：,由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生,安静肝脏 运动骨骼肌,产热形式,化学方式,食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多。,机体的散热：,散热器官主要是皮肤，呼吸、排尿、排便也散发部分热量。,散热方式,辐射,、传导、对流、,蒸发,体温的调节：,1,、,生理性体温调节,外周温度感受器,中枢温度感受器,下丘脑前部散热中枢：,扩张血管，增加仪表血流量增加出汗，加速呼吸降低细胞代谢，减少产热减少肌肉活动,下丘脑后部产热中枢：,收缩血管，减少辐射散热通过交感神经抑制汗腺活动，减少出汗增加肾上腺素分泌，提高组织代谢寒战，增加产热,2,、行为性体温调节,有意识的行为活动,通过机体在不同环境中的姿势和行为改变达到调节体温的目的,以生理性体温调节为前提,二、正常体温及生理变化,部位,平均温度 正常范围,口温,37 36.3,37.2,肛温,37.5 36.5,37.7,腋温,36.5 36.0,37.0,影响体温的因素,（,0.51,）,年龄,:,婴幼儿略高于成人，老年人略低于成人,性别,:,女性体温比同龄男性稍高，约,0.3,饮食,:,饥饿、禁食时，体温会下降；进食后体温可升高。,运动：,激烈运动时，骨骼肌强烈收缩，使产热增加，体温升高。,情绪：,情绪激动、精神紧张，体温升高。,昼夜：,一般清晨,2-6,时体温最低，下午,2-6,时最高。,药物：,如麻醉药物会使机体对寒冷环境的适应能力降低。,三、异常体温的观察与护理,（一）体温过高又称,发热,：,指机体在,致热原,的作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍，使产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围。,。,原因：,感染性发热、非感染性发热,体温过高的临床分度*,分度 温度范围,低热,37.3,38.0,中等热,38.1,39.0,高热,39.1,41.0,超高热,41,以上,最高耐受温度,40.641.4,体温过高的临床过程,1,、体温上升期,（产热,散热）,表现：,骤升、渐升，畏寒、皮肤苍白、无汗,。,护理：,保暖、给予热饮,2,、高热持续期,（产热,散热,）,表现：,皮肤潮红、灼热、呼吸快、深,护理：,对因治疗，物理或药物降温,3,、退热期,（产热,散热）,表现：,皮肤温度降低、出汗,护理：,及时更换衣被、保暖，密切观察病情,发热型态*,各种体温曲线的形态称为热型。,将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。,常见热型,稽留热,(Continued fever),弛张热,(remittent fever),间歇热,(intermittent fever),不规则热,(irregular fever,),稽留热,体温持续在,39,40,左 右，达数天或数月，,24h,波动范围不超过,1,。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等,弛张热,体温可达,39,以上，,24h,内温差达,1,以,上，,体温最低时仍,高于正常水平。多见,于败血症、风湿热、,化脓性疾病等。,间歇热,体温骤然升高至,39,以,上，,持续数小时或更,长，然后下降,至正常或,正常以下，经过一个,间,歇，又反复发作。,即高热,期和无热期交替出现,。,见于疟疾等疾病。,不规则热,发热无一定规,律，持续时间不,定。多见于流行,性感冒，癌性发,热等。,降低体温,病情观察,维持水电解质平衡,补充营养,增进病人舒适，预防并发症,保证休息,心理护理,发热患者的护理：,常用的降温方法及护理,物理降温：,局部冷疗：冷毛巾、冰袋,全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴,药物降温：,观察降温处理后病人反应，实施降,温措施,30,分钟测量体温并记录,休息 减少能量消耗，提供合适环境,高热：绝对卧床休息,低热：减少活动，适当休息,饮食 高热量、高蛋白、高维生素、易消化,食物色、香、味,少量多餐，补充高热消耗,多饮水（,25003000ml,）,保持舒适和清洁,加强口腔护理、皮肤护理,安全护理,床档、约束带,心理护理,加强病情观察,一般情况,4/d,高热时,6/d,，恢复正常,3d,后，,12/d,热型、临床过程、症状体征,健康教育,（二）、异常体温,-,体温过低,定义,:,各种原因引起,的产热减少或散热增,加导致体温低于正常,范围称体温过低。,判断标准：,体温低于,35,临床表现：,体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，尿量减少，反应迟钝,体温过低的临床分度,分 度 温度范围,轻度,32,35,中度,30,32,重度,30,瞳孔散大，对光反射消失,致死温度,23,25,体温过低病人的护理要点*,1.,提高室温：维持室温,22,24,2.,加强保暖措施,3.,密切观察病情，准备抢救,4.,此外，协助病因治疗,5.,健康教育,四、体温的测量,体温计的主要种类：,水银体温计、电子体温计、可弃式体温计、红外成像快速测温系统,水银体温计,mercury thermometer,最常用,腋表,口表,肛表,电子体温计,可弃式体温计（化学点式体温计）,电子耳温计（耳式红外测温计）,体温计的消毒和检查,消毒目的：预防院内交叉感染,方法：化学消毒液浸泡（,70%,酒精、,1%,过氧乙酸、,0.5%,碘伏）,时间：根据消毒液的消毒作用时,间而定,检查目的：保证测量的准确性,方法：水银柱甩至,35,以下；在,40,以下的水中测试,时间：,3min,后取出检视；,标准：误差在,0.2,以上、水银柱自动下降、玻璃管有裂缝则不能使用；,体温测量的,方法,目的：,1.,判断体温有无异常。,2.,动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。,3.,协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。,体温测量的步骤,*,【,评估,】,病人年龄、病情、意识、治疗等情 况，是否存在影响体温测量准确性的因素。,【,计划,】,用物准备、操作方法,【,实施,】,测量及记录、报告特殊,【,评价,】,需要采取的措施,1.,测量用物：体温计、表（有秒针）,2.,记录用物：记录本、笔,3.,其他：若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸,体温的测量用物准备,舌下热窝,闭口，勿咬,方法：,时间：,3min,口温,测量体温的方法,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,腋温,方法：,时间：,7-10min,测量体温的方法,肛温,方法：,时间：,3min,适用：婴幼儿、昏迷,润滑，将肛表水银端插入,34cm,，手扶,测量体温的方法,体温测量的应用要点*,1,.,部位选择要适应病人特点,2.,注意禁用对象,3.,不同方法的注意要点,4.,不同部位的测量时间,5.,记录方法及报告,6,、注意事项,1,、部位选择要适应病人特点,口温：最方便但易引起交叉感染,肛温：婴幼儿、精神异常、意识不清者，,准确但不方便,腋温：口鼻术后、呼吸困难者，安全易接,受但准确率不高,2,、注意禁用对象,极度消瘦者、腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗多者、肩关节受伤者,-,不宜用腋表,精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸,困难及不能合作者,-,不宜用口表,腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞患者,-,不宜用肛表,口温,：进食、进水,30,分钟后再测,如不慎咬破体温计,，应,1.,立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。,2.,口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收。,3.,病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。,腋温：,擦干腋窝,肛温：,坐浴,30,分钟以后再测,3,、不同方法的注意要点,1,、口腔测温法,部位：舌系带两侧的舌下热窝 时间：,3,5min,2,、腋下测温法,部位：腋窝深处 时间：,7,10min,3,、直肠测温法,部位：肛门内,3,4cm,时间：,3min,4,、不同部位的测量时间,注意事项：,1,、婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难的患者不宜采用口腔测量法；刚进食或面部冷热敷者,30,分钟后方可测量口温。,2,、腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗多、消瘦者不宜采用腋下测量法；运动或沐浴,30,分钟后方可测量腋温。,3,、直肠、肛门手术、腹泻、心肌梗死患者不宜采用直肠测量法；热水坐浴或灌肠者,30,分钟后方可测量肛温。,4,、如不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收。病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。,5,、发现体温与病情不符时，应重新测量并在床旁监测。,病 历,王,，男，,21,岁，因急性粒细胞性白血病于,2006,年,12,月,25,日收治入院，入院时生命体征正常，但,12,月,27,日晚，患者突发高热，,T,：,39.9,，并伴有抽搐，患者感到恐惧，若你是当班护士，针对该患者的护理诊断的首优问题是什么？采取哪些护理措施,？,