,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处添加副标题内容,药物间质性肺纤维化1,药物间质性肺纤维化1单击此处添加副标题内容药物间质性肺纤维化1病例分享南京军区福州总医院呼吸与危重症医学科,徐礼裕基本资料患者，蔡XX，男性，62岁，以“干嗽1周，加重伴发热3天”为主诉于 2011年1月21日住我科。,2011年1月14日无明显诱因出现阵发性干咳，伴双下肢酸痛感，无畏冷、发热、气喘、心悸等，于外院查胸部CT未见明显异常，未特殊处理,2011年1月18日出现发热，最高体温达39.6，再次就诊于外院给予“舒普深”抗感染及化痰等治疗，症状未见好转。,2011年1月21日复查胸部CT提示左下肺蜂窝状改变，当日转诊我院,善良,病例分享,南京军区福州总医院呼吸与危重症医学科,徐礼裕,基本资料,患者，蔡XX，,男,性，,62,岁，以“,干嗽,1,周，加重伴发热,3,天,”,为,主诉于,201,1,年,1,月,21,日,住,我科。,201,1,年,1,月,14,日无明显诱因出现,阵发性干咳，伴双下肢酸痛感,，无畏冷、发热、气喘、心悸等，于外院查胸部,CT,未见明显异常，,未,特殊处理,201,1,年,1,月,18,日出现发热，最高体温达,39.6,，再次就诊于外院给予“舒普深”抗感染及化痰等治疗，症状未见好转。,201,1,年,1,月,21,日复查胸部,CT,提示,左下肺蜂窝状改变,，当日转诊我院,无慢性支气管炎、哮喘病史，无粉尘、化学、放射性物质及毒物接触史，吸烟,30,余年，平均每天,20-40,支,/,天，已戒烟,3,年。,确诊,腹膜后弥漫大,B,细胞淋巴瘤,TVMA,期,4,年,。,入科查体：,T 37.3,，,P 92,次,/,分，,R 20,次,/,分，,BP 138/92mmHg,左侧颈静脉轻度充盈。口唇无紫绀。咽部轻度充血。双肺呼吸音粗，,左下肺可闻及湿性啰音，余未见阳性体征。,基本资料,左下肺炎,免疫功能低下宿主肺炎,起病急,进展快,干咳、发热、,左下肺湿性啰音,胸部,CT,示,左下肺蜂窝状改变,淋巴瘤化疗,9,周期,初步诊断,完善,ANCA,、抗核抗体及,ENA,抗体谱、,EB,病毒,/,巨细胞病毒,DNA,测定及抗体、肺炎支原体,DNA,及抗体、,G,试验,GM,试验、,PCT,等检查。,行,电子荧光支气管镜检查,，管腔通畅，气管腔内少量分泌物,治疗上给予莫西沙星，头孢塞肟钠,/,舒巴坦钠,抗细菌及非典型病原菌,，氟康唑,抗真菌,，更昔洛韦、达菲,抗病毒,，日达仙,提高免疫力,及化痰平喘等治疗,诊疗计划,抗感染治疗,3,天后,，,患者仍干咳、发热，体温波动于,36.0-38.7,并出现活动后气喘,调整抗生素：,停头孢噻肟钠,/,舒巴坦钠，改用美罗培南；并给予,地塞米松,10mg,qd,，体温降至正常，趋于平稳，但气喘,未见改善,.,病情变化,地塞米松,10mg,气喘仍不见好转，查体湿性啰音范围扩大至双肺。,2019-01-27,复查胸部,CT,提示病灶进展，双肺间质性肺炎症。,2019-01-24,2019-01-27,病情持续进展,患者经广谱抗菌药物治疗,7,天，并予提高免疫力等综合治疗，症状未见好转，胸部,CT,示肺部浸润性病灶进展。,入院查,血常规,示白细胞计数不高，淋巴细胞偏低，,CRP,、,ESR,下降,G,试验，,GM,试验均阴性，两次,PCT,检查结果,0.5,0.7,（正常值,0.03,）,巨细胞病毒,IgM,、结核抗体、ANCA四项、免疫球蛋白,均阴性,肺部浸润,-,感染性,肺部浸润,-,非感染性,病情阶段分析,肺部浸润,-,感染性,细菌性：,BAL,培养结果为,溶血葡萄球菌,非典型病原菌,：,支原体,(,抗体，,DNA,阴性,),和衣原体,病毒：,流感病毒、冠状病毒，腺病毒，巨细胞病毒,（巨细胞病毒,IgG 8.00,，巨细胞病毒,IgM14,经利尿处理后未见好转,PiCCO,原理及临床应用,Pulse indicator Continous Cadiac Output,是一种心的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，具有,微创、低危险、简便、精确、连续、床边化,等特点,监测,张波主任详阅我科提供的患者病史简介及入院后影像学资料及相关检验检查单等资料。同意我科药物性肺间质纤维化并发重症感染的诊断。建议再次予激素（,甲强龙,160mg/,日，,3,天,）冲击治疗观察疗效。,电话会诊,北京空军总院张波主任,患者气喘进行性加重，血氧饱和度持续下降，,于,2019-02-16,行气管切开接呼吸机通气，症状仍未改善，并床边行纤维支气管镜检查及,TBLB,。,于,2019-02-18,因呼吸循环衰竭，最终死亡。,病情转归,肺组织慢性炎症伴纤维组织增生,病理报告,Davies(1969),首次报道药物性肺疾病,药物诱发的肺病,(Druginduced pulmonary disease),亦称药物性肺病，概括为以下,l4,种病谱及病变。,1,支气管哮喘，,2,过敏性肺泡炎，,3,嗜酸细胞性肺浸润，,4,弥漫性肺间质纤维化,(,致纤维化肺泡炎,),，,5,狼疮样综合征,(SLE like syndrome),，,6,肺血栓、肺桂塞，,7,肺水肿，,8,肺动脉高压症，,9,肺钙化，,10,低通气，神经一肌内结合部阻断综合征，,11,机会性肺部感染，,12,肺血管炎、内芽肿性阿质性肺炎，,13,胸膜炎，,14,其它。,很多药物可引起肺间质性纤维化，最长见的是细胞毒性药，这其中主要包括,甲氨蝶呤、长春花碱、阿糖胞苷、环磷酰胺、丝裂霉素,等，新近不断有一些关于,利妥昔单抗（美罗华）,致肺间质纤维化改变的报道,诊治体会,-,药物性肺间质纤维化,该患者为淋巴瘤多周期化疗后,免疫抑制宿主,，有多种可能的继发性因素包括感染、肿瘤肺部浸润均可能导致间质性肺疾病。,PCT,，,G,试验，,GM,试验，巨细胞病毒抗体及,DNA,EB,病毒,DNA,，支原体抗体及,DNA,均阴性。,本例患者无可能导致间质性肺疾病的职业及环境接触史，风湿性疾病自身抗体谱检测阴性。,组织活检病理不支持淋巴瘤肺部浸润及肺泡细胞癌：,CHOP,方案用于淋巴瘤治疗多年鲜有导致间质性肺疾病的相关报道,综合专家分析本例患者间质性肺纤维化的发生与利妥昔单抗相关为,药物介导的间质性肺疾病,利妥昔单抗（美罗华）,致肺间质纤维化,利妥昔单抗注射液,商品名：美罗华,MabThera,英文名：,Rituximab injection,主要组成成份：本品主要活性成份为重组利妥昔单抗，非活性成份还包括枸橼酸钠，聚山梨醇酯,80,，氯化钠和注射用水,不良反应,肺的不良反应，包括支气管狭窄和罕见的由于呼吸功能衰竭导致的死亡。,利妥昔单抗（美罗华）,致肺间质纤维化,国内外文献回顾,美罗华致肺间质纤维化,国内报道,2,篇，国外报道,17,篇，共,37,个病例,应重视药物相关性肺病变，尤其是化疗药物,使用有关药物后，出现进行性呼吸困难、顽固低氧血症，影像学呈间质性改变时，应考虑到药物性肺纤维化可能,TBLB,取材合理，有较重要的参考价值,早期激素冲击治疗可能改善预后,疑难病例，积极会诊，交流经验，开拓思路，善于总结，提高诊治及科研水平,诊治体会,感谢各位专家,指导和帮助,2019-01-14,2019-01-21,院外胸部影像学,确诊,腹膜后弥漫大,B,细胞淋巴瘤,TVMA,期,4,年,时间,方案,2019,年,10,月,外院病理提示：,腹膜后弥漫大,B,细胞淋巴瘤,TVMA,期,2019-01-142019-03-04,R-ECHOP,方案（,3,周期）,2019-03-28-2019-07-02,R-CHOP,（,4,周期）,2019.10,CBV,方案大剂量化疗联合自体干细胞移植,+,美罗华,600mg,（,2,次）,2019.07.02,美罗华,600mg,2019.10.09,美罗华,600mg,2019.01.13,美罗华,600mg,注：,R,美罗华、,E,依托泊苷、,P,泼尼松、,H,环磷酰胺,既往诊治一览表,血常规,炎症指标,电子荧光镜,谢谢观看,共同学习相互提高,