单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,人工气道的建立与护理,Content:,一、人工气道的概念,二、建立人工气道的目的,三、人工气道的种类,四、人工气道的建立,五、气道湿化,六、吸痰技术,七、人工气道的护理,生理气道：空气经鼻、咽、喉、气管、支气管进出肺，进行气体交换，完成氧合。,人工气道,:,是将一导管经口,/,鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。,一、人工气道的概念,二、建立人工气道的目的,机械通气,保护气道,清除分泌物,通 畅,三、人工气道的种类,经口气管插管,经鼻气管插管,口咽通气道,人工气道,四、人工气道的建立,气管插管,一、,用物准备,:,喉镜片,镜柄,喉镜,二、经口气管插管术操作程序,病人仰卧，肩背部垫一小枕（抬高约,10cm,），头后仰，使口、咽、喉在一直线上,检查口腔，（取出异物及活动义齿、无舌后坠）,戴手套，试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端,右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位，然后左臂用力上提暴露咽腔（不能以牙做支点上撬，以免损伤牙齿）,5.,看到咽腔后镜片继续向前，可见如小舌样会厌，用镜片前端,挑起会厌,，暴露声门，右手持气管导管沿喉镜插入气管,6.,在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，继续插至所需深度（成年女性插管深度距门齿约,22cm,，成年男性约,24cm,）,7.,放入牙垫，退出喉镜，用简易呼吸器连接气管插管（由助手协助挤压气囊；,8,10,次,/,分），听诊双肺，确定导管在气管内,8.,固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约,4,5ml,，密闭气道,1,、体位：,仰卧、肩垫枕、头后伸。,2,、麻醉：,一般用,Procain,或,Lydocain,局麻,.,气管切开,3,、切口：,纵切口,：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上,2cm,处，沿颈中线作纵行 切口。,横切口,：在环状软骨下约,3cm,处，作颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。,4,、切开气管前筋膜：,沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。,5,、暴露气管：,宜于甲状腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴露,3,4,气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。,6,、切开气管：,用尖刀切开第,3,4,气管环。,7,、安放气管套管：,用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。,8,、固定套管,：,缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。,五、人工气道的湿化,1,、气道湿化不足的危害,2,、气道湿化常用的方法,3,、湿化疗法的副作用,4,、湿化效果的判断,气道湿化不足的危害,纤毛运动削弱,增加排痰困难及缺氧,引起或加重炎症,降低肺的顺应性,气道湿化的常用方法,蒸汽加温加湿,雾化加湿给药,气管内直接滴入,温湿交换过滤器（人工鼻）,湿化液的选择（,0.45%NS,、氨溴索、糜蛋白酶等）,湿化效果的判断,湿化不足,：分泌物粘稠，吸引困难，可引起突然的呼吸困难，紫绀加重。,湿化满意,：分泌物较稀薄，可顺利的通过吸痰管，没有结痂。,湿化过度,：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，病人烦躁不安，紫绀加重。,六、吸痰技术,吸痰的意义,痰液粘稠度的判断,吸痰管的选择,吸痰指征的判断,不当吸痰的后果及处理,AARC,临床实践指南,-,气管内吸痰,吸痰的意义,人工气道建立后，吸痰是一项极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要，吸痰次数视分泌物多少而定，原则上要保持呼吸道通畅。,度 如米汤或泡沫样，吸痰后，吸痰管内壁上无黏液滞留。适当减少湿化量。,度 痰液外观较,度 粘稠，吸痰后有少量粘液滞留在吸痰管内壁上，容易被水冲净，湿化较满意。,度 痰液外观明显粘稠，常成黄色，吸痰管内壁上滞留大量粘液，且不易被水冲净，湿化不足。,痰液黏稠 的,判断,吸痰管的选择,长度 吸痰管长度比气管套管长,45cm,，以深入气管套管下方,12cm,为宜。,外径 小于人工气道内径的,1/2,材质 软硬适中,客观情况,病人,方面,护士,方面,对患者进行评估（听诊、血气分析等）,病人主动要求、病人咳痰无力。,气道高压报警、,SPO2,下降,。,吸,痰,指,征,的,判,断,吸痰不当的后果及处理,后果：,气道粘膜损伤,加重缺氧,感染,心律失常,肺不张,处理：,控制负压,纯氧供应,无菌操作,暂停吸痰,吸痰管型号,根据吸痰管的位置和深度不同，有三种吸痰方式,套管内吸痰：,痰液大量涌出时，先开放负压，边吸边进，吸痰管插入深度不超过气管套管，吸尽套管内痰液。,套管下吸痰：,最常用。吸痰管被送至气道超过内套管,1-2cm,时，开放负压，拇指和食指左右旋转上提吸痰管，边吸边退，充分吸引气管内分泌物。,深部吸痰：,即将吸痰管插入至有,阻力,时，深度相当于气管隆突部位，再向后回缩,1-2cm,，开放负压，旋转退出。,AARC,临床实践指南,-,气管内吸痰,推荐意见,1,：气管内吸痰操作只在有分泌物时实施，而不是常规实施。,建议意见,2,：吸痰前充分氧合很重要，以减少吸痰引起的血氧下降。,建议意见,3,：吸痰时不使患者脱离呼吸机。,建议意见,4,：基于儿童和婴儿的研究证据，建议采用浅层吸痰而不是深层吸痰。,建议意见,5,：气管内吸引前不应常规注入生理盐水。,31,吸痰时常规注入生理盐水,可能导致：,1.excessive coughing,过度咳嗽,2.decreased oxygen saturation,氧合下降,3.Bronchospasm,支气管痉挛,4.dislodgement of the bacterial biofilm that,colonizes the ETT into the lower airway,细菌经气管导管进入下呼吸道,5.pain,anxiety,dyspnea,疼痛、焦虑、呼吸困难,6.Tachycardia,心动过速,7.increased intracranial pressure,增高颅内压,32,AARC,临床实践指南,-,气管内吸痰,建议意见,6,：对于吸入高浓度氧或有肺泡塌陷的成人患者,和新生儿,使用密闭式吸痰管。,建议意见,7,：新生儿气管内吸痰时不脱开呼吸机（使用密闭系统）。,建议意见,8,：急性肺损伤患者如果吸痰导致肺泡塌陷应避免脱开呼吸机和采用肺复张策略。,建议意见,9,：成人和儿童吸痰管不超过气管导管内径的,50%,，婴儿吸痰管不超过气管导管内径的,70%,。,建议意见,10,：每次吸痰时间不超过,15,秒。,33,吸痰的种类,开放式吸痰,OPEN SUCTION,密闭式吸痰,CLOSED SUCTION,34,吸痰技巧,2,对呼吸道粘膜敏感的病人，为减少刺激性呛咳，可向气道内注入一定量的利多卡因，这是一种表面麻醉剂，还有预防和治疗心律失常的作用。,卧位,护理,心理,护理,监测内容,口腔,护理,鼻饲,护理,控制 感染,七、人工气道的护理,非计划性拔管的处理,监测内容,一般生命体征的监护,胸部体征的监护,人工气道的位置,气囊,卧位,卧位的更换,头部稍后仰，以减轻导管对咽喉的压迫,鼻饲护理,检查胃管位置并记录所下长度，每次交接注意有无脱出。,鼻饲时抬高床头,30-45,角,鼻饲前检查气管插管气囊是否处于良好充气状态,每次鼻饲前抽吸胃液，如为前一次未消化食物，或抽出大于,100ml,，停喂一次。,最好选用持续鼻饲法若使用注射器不可加压,目的：,减少口臭、口腔溃疡、预防感染,方法（冲洗法）：,吸净口鼻部的痰液 向气囊内注气,12ml,抬高床头,1530,冲洗,冲洗液的选择：,1%-2%,的双氧水、,4%,的碳酸氢钠、生理盐水等,切记操作中,防止气管插管移位,口,腔,护,理,心理护理,语言交流,非语言交流,控制感染,机械通气每增加一天，呼吸机相关性肺炎发生的危险性增加,13%,，建立人工气道,3,天者发生率,8.3%,，超过,14,天者上升至,3346%,。,控制感染,及时吸引上呼吸道分泌物,密闭式吸痰管的应用,及时倒弃呼吸管路内的冷凝水,合适的体位,减少不必要的更换呼吸机管路的频率,合理的鼻饲,合适的病室温湿度，减少颗粒粉尘污染,避免医源性感染，医务人员应及时洗手,非计划拔管,原因与对策：,患者原因,：精神、情绪异常、插管不耐受,对策,：加强心理护理，合理使用镇静剂,原因与对策：,医护因素,：插管固定不当，肢体约束不到位，镇静剂不充分、脱机不及时，医疗护理操作不当，缺乏有效的护患沟通及护理经验。,对策,：有效地固定插管和约束肢体，合理镇静，及时拔管，做好患者心理护理和宣教,气管导管脱出的处理（气管插管）,脱出,10cm,以内 吸净口鼻及气囊上分泌物 放出气囊气体 重新插回,脱出,10cm,以上 放出气囊气体 拔出气管插管 面罩或鼻导管吸氧，密切观察,SpO2,及,PaO2,气管导管脱出的处理（气管切开管）,48,小时以内,不可盲目插回,48,小时以后,请医生处理,更换套管,固定,重新插回,吸净分泌物,