,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,外科病人的体液失调,Fluid disorders of surgical patients,外科病人的体液失调,概 述,summarize,外科学总论,水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,体液的分布,(distribution of the body fluid),体液量成人：男性约占体重,60%,，女性约占,50%,以细胞膜为界分为,细胞内液和细胞外液,。,细胞内液量：男性约占体重的,40%,，女性约,35%,细胞外液均占体重,20%,。其中：血浆占,5%,、细胞,间液,15%,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,体液的电解质,(electrolytes),细胞外液的电解质主要的阳离子是,Na,+,，阴离子是,Cl,-,、,HCO,3,-,和蛋白质,；,细胞内液中主要的阳离子是,K,+,和,Mg,2+,，主要的阴离子是,HPO,4,2-,和蛋白质,。,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、体液平衡及渗透压的调节,血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低那么血管液流向组织间隙。细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。,外科学总论,外科病人的体液失调,体液与外界交换：,通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出,体液平衡调节1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统恢复和维持体液的正常渗透压,2.肾素-醛固酮系统来恢复和维持血容量。,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、酸碱平衡的维持 正常人体液的酸碱度之间，平均为7.4。正常人具有维持血浆pH值在7.400.5的调节功能。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一对缓冲物质，血液中的HCO3/H2CO3=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺：排出积存CO2来调节血中的H2CO3 分母。肾：排H+保Na+的作用，调节HCO3 分子，使血中的HCO3/H2CO3比值维持在20/1。,外科学总论,外科病人的体液失调,三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性,水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要。,外科学总论,外科病人的体液失调,外科病人的体液失调,体液代谢的失调,Disorder of body fluid,metabolism,外科学总论,水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、水和钠的代谢紊乱,Sodium and water abnormalitis,一等渗性缺水急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生。主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。,外科学总论,水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,1、病因 胃肠道消化液的急剧丧失，如大量呕吐，肠瘘，胃肠减压，腹泻。严重的烧伤、挤压伤、感染 2、临床表现 缺水病症：舌干、眼球凹、皮肤枯燥松弛、尿,少但口不渴；,缺纳病症：厌食，恶心乏力，周围循环衰竭，主要变化是细胞外流减少，血容量缺乏，休克脉快、细弱、肢湿冷、BP、呼吸浅速、尿少、意识障碍,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,3,、诊断,主要依靠病史和临床表现 辅助检查,a,血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，,红细胞压积,b,血清,Na,+,、,Cl,-,降低不明显,c CO,2,结合力测定，有无酸碱中毒,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 原因处理 既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,二低渗性缺水(Hyponatremia),水丧失少 称慢性缺水或继发性缺水先缺Na+后缺水,外科学总论,外科病人的体液失调,1、病因,胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引消化液的丧失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。饮水电解质未得到补充。大创面慢性渗液血浆样东西 肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补Na。,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现,分度 缺Na+量 血清Na+质 症 状,轻 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、头晕、手足,麻、尿钠减少,中 0.5-0.75 130 恶心、呕吐、脉细速、,尿少、BP下降、尿钠,和氯化物-,重 0.75-1.25 120 低血容量休克表现,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,3,、诊断,病史、临表 化验：,a,尿,Na,+,及,Cl,-,测定减少,b,血清,Na,+,测定，低于,135mmol/L c,红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，血液尿素氮,；尿比重,d,血浆渗透压,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 病因处理 补盐为主，抗休克，补充血容量，,胶晶体同时输补,轻中度缺钠：按缺Na+程度补给。重度：5%NaCl200-300ml尽快纠正低钠。,伴有酸中毒：,尿量到达40mml/h时，补钾,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,三高渗性缺水,hypernatremia,原发性缺水水丧失多 水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。1、原因：,水入量缺乏：不能进食,失水过多：高热,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现：,分 度 缺水量 症 状,轻 2-4%口 渴,中 4-6%烦渴、唇舌枯燥、皮肤,弹性差、眼窝凹、尿少、,比重高,重 6%神经病症、躁狂、幻觉、,谵妄、昏迷，低血容量,性休克,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史+临床表现 实验：尿比重、血液浓缩，血清Na+150mmol/L 4、治疗 1、解除病因 2、根底：补充水，5%GS，或0.45%盐水+日需要量 3、按程度补:轻度：10001500ml，中度：2000工2500ml,重度：25003000ml。4、按Na+浓度计算：,外科学总论,外科病人的体液失调,四、水中毒稀释性低钠血症,Water intoxication,原因：少见,仅存在于ADH分泌过多或肾功能不全时，机体摄入水份过多蓄积中毒,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 外科病人的体液失调,临床表现：颅内压增高，神经、精神病症,脑疝，神经定位病症急性,(慢性)体重，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪,实验室检查:血浆渗透压，RBC、HGB、血细胞比容、血浆白蛋白量均，平均血红蛋白浓度 ，红细胞平均容积红细胞,治疗：立即停止水分摄入,利尿,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、体内钾的异常,Potassium abnormalitis 一低血钾症,hypokalemia,血清钾低于,3.5mmol/L,外科学总论,外科病人的体液失调,1、原因,钾的摄入量缺乏：长期进食缺乏，,补液病人长期接受不含钾的液体。钾的损失过多：呕吐，胃肠减压，,肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,2,、临床表现,低钾的临床表现不仅取决于血,K,浓度降低的程度，而重要的是取决于缺,K,+,发生的速度与期限、起病缓急等。,肌无力，,最早,肠麻痹,心脏传导和节律异常,碱中毒。,反常性酸性尿,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,主要表现：低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低，神志冷淡，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难呼吸肌和软瘫 胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀。心脏张力降低：传导和节律异常,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,3,、诊断,病史，临表 ,ECG ,血清钾测定,4,、治疗,治疗原发病 补钾均尽量口服,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,重在静点，化验做参考,正常每日需钾氯化钾3-4g，低钾可补4-5g，,重者6-8g，稀释于补液中。补钾时要注意速度和量，速度不超过20mmol/h(1.5g)每日补钾量不超100-200mmol(7.5g 15g)平安补钾0.3%。补钾注意：a 不可推注 b 注意肾功，尿量40ml/h再补,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,二高血钾症：,hyperkalomia,血钾浓度高于5.5mmol/L A.临床表现和低钾差不多软瘫，心律慢，失常，心电,B.微循环障碍表现,C.ECG T波高尖典型,外科学总论,外科病人的体液失调,病 因：,输入钾过多：输大量库存血 肾排泄功能减退 缺氧、酸中毒、休克,诊 断：,化验、心电,治 疗：,给,Ca,2+,、,Na,+,能缓解,K,+,对心肌毒性作用降,K,+,用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾,外科学总论,外科病人的体液失调,三、体内钙的异常(calcium abnormalitis),钙大局部以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨,骼中。血清钙浓度的正常值为2.5mmol/L。45%为,离子化钙，约一半非离子钙。pH值降低可使离子,化钙增加，pH值上升可使离子化钙减少。,一低钙血症 hypocalcemia,病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功,能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论,外科病人的体液失调,临床表现：神经肌肉的兴奋性增强所引起，,易冲动、口周、指趾尖麻木及针刺感、手足,抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。,诊断：Chvostek征和Trousseau征阳性。血,清钙测定低于2mmol/L。,治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml,作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治葡萄糖,酸钙1g含Ca2+2.5mmol；氯化钙1g含Ca2+10mmol，,服乳酸钙，同时补充维生素D。,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论,外科病人的体液失调,外科学总论,外科病人的体液失调,四、体内镁的异常,(Magnesium abnormalitis),正常成人体内镁总量约,23.5g,。血清镁浓度的,浓度的正常值为,0.701.20mmol/L,。,(,一,),镁缺乏,(Magnesium deficiency),原因：,长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗，,急性胰腺炎等。,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,诊断：,记忆力减退、精神紧张、易冲动、神志,不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。,病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。,某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善,时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并疑心与缺钙,有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应,疑心有镁缺乏。,镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论,外科病人的体液失调,治疗：,按,0.25mmol/(kg,d),的剂量补充镁盐。,常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。,一般量为,50%,硫酸镁,2.55ml,，肌肉注射或稀释后静脉注射。,谢 谢！,