,#,单击此处编辑母版标题样式,会计学,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,会计学,1,非计划性拔管,会计学1非计划性拔管,UEX,概念,UEX,(Unplanned extubation),是,ICU,中常见的问题之一。,UEX,是指插管,意外脱落,或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员,操作不当,所致拔管。,是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素,不得不拔除,中心静脉置管,。,第2页/共43页,UEX概念UEX(Unplanned extubation),非正常拔管,并发症、人为意外拔管,正常拔管,治疗结束或者死亡,拔管类别,第3页/共43页,非正常拔管正常拔管拔管类别第3页/共43页,胃管,尿管,引流管,静脉插管,气管插管,各种插管UEX发生比率,第4页/共43页,胃管尿管引流管静脉插管气管插管各种插管UEX发生比率第4页/,背景,-,The incidence rate of UEX,第5页/共43页,背景-The incidence rate of UEX第5,背景,-,The incidence density of UEX,第6页/共43页,背景-The incidence density of UE,UEX,危害,-,非计划性拔管,1,ICU,非计划拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的,安全和有效治疗,，特别是气管插管的,UEX,事件可能造成患者的窒息、气管损伤、再感染肺炎、再插管困难、住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，,UEX,还将带来,医患纠纷,的隐患。,第7页/共43页,UEX危害-非计划性拔管1ICU 非计划拔管是临床风险管,如发现不及时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生,UEX,后，需要重新置管的患者,病死率,达,25%,。,国外有研究表明，与计划性拔管相比，,UEX,发生后再次插管明显增高。,UEX,危害,-,非计划性拔管,2,第8页/共43页,UEX危害-非计划性拔管2第8页/共43页,发生,UEX,后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗,费用,也相应增加。,增加患者,感染,机会，从而使院内感染率有所增加,.,UEX,危害,-,非计划性拔管,3,第9页/共43页,发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间,管路评估能力不足,管路固定方法不当,镇静、约束不当,医疗护理操作疏忽，移动不当,护理观察不到位,未能满足患者舒适的需要,不配合,无法与医务人员有效沟通,昏迷、躁动、谵妄,麻醉未醒、紧张害怕,患者方面,患者发生非计划性拔管,医护方面,原因分析,-,医患双方,第10页/共43页,管路评估能力不足管路固定方法不当镇静、约束不当医疗护理操作疏,疼痛、紧张、舒适改变,是发生,UEX,的主要原因。占自行拔管的,38.1%,。自行拔管中悲观、绝望等心理问题占,9.6,31.0%,。,患者出现躁动、意识不清、谵妄，是另一原因,原因分析,-,患者方面,1,第11页/共43页,疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的主要原因。占自行拔管,Moons,等人对,SICU,、,CCU,、,ICU,和急诊科前瞻性研究中认为：,GCS,（,Glasgow Coma Scale GCS,，评估范围,1-15,分）昏迷指数越高，患者自我拔管的风险越高。,1,项调查显示，,66%,的患者在自行拔管时的,GCS,指数介于,1012,分。,Moons,等 报道，,镇静程度较轻和,GCS,评分较高,的病人是非计划性拔管的高发人群。,原因分析,-,患者方面,2,第12页/共43页,Moons等人对SICU、CCU、ICU和急诊科前瞻,ICU,的,特殊医疗环境,，限制探视制度都可能使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成,UEX,事件的发生。,舒适的改变，特别是疼痛亦是,ICU,患者经常伴随的症状。,原因分析,-,患者方面,3,第13页/共43页,ICU的特殊医疗环境，限制探视制度都可能使患者产生紧张、,Shu,Hui Yeh,等人在文献中指出：,“,疼痛,引起的焦虑和躁动是导致,UEX,的主要原因，我们的研究结果中,UEX,发生率高于其他同类研究，是因为插管疼痛的患者很少能适当地使用,镇静剂,”,。,原因分析,-,患者方面,4,第14页/共43页,ShuHui Yeh等人在文献中指出：“疼痛引起的焦虑,插管方式,。王晓弥等提出经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。,未持续使用镇静剂,。多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂或镇静不到位的患者拔管率高。,原因分析,-,医护方面,1,第15页/共43页,插管方式。王晓弥等提出经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更,未采取适当有效的肢体约束,多篇文献报道，因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占,UEX,患者的,16.8,90.32%,。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。,部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。,原因分析,-,医护方面,2,第16页/共43页,未采取适当有效的肢体约束原因分析-医护方面2第16页/共43,有研究认为,约束可以造成患者压力和焦虑,，是导致,UEX,发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要,慎重评估患者情况,。,有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使,UEX,事件上升。,到底该怎样使用约束，有待进一步探讨。,原因分析,-,医护方面,3,第17页/共43页,有研究认为约束可以造成患者压力和焦虑，是导致UEX发生,医疗护理操作不当,。翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。,气管插管,缺乏有效固定,。病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。,原因分析,-,医护方面4,第18页/共43页,医疗护理操作不当。翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，,护士知识、经验不足，巡视不及时,。方力争等的研究发现，在,116,例,UEX,患者有,76,例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。,原因分析,-,医护方面5,第19页/共43页,护士知识、经验不足，巡视不及时。方力争等的研究发现，在1,机械通气模式不合理,机械通气模式不合理，造成患者过度,烦躁，发生自行拔管。,原因分析,-,医护方面6,第20页/共43页,机械通气模式不合理原因分析-医护方面6第20页/共43页,医生未及时拔管,研究显示，在,46,例,UEX,患者中，,18,例,未重新插管，他们正准备脱机，说明这些,患者理应较早由医务人员拔管，国内的研,究也提示撤机过程中发生,UEX,的患者大多,可以更早拔管。,原因分析,-,医护方面7,第21页/共43页,医生未及时拔管原因分析-医护方面7第21页/共43页,Razek,等,9,人对,SICU 1178,例气管插管的患者进行回顾性调查发现，,18,个月期间发生了,61,次,UEX,，,64%,的患者不需要再插管，,33,例是在脱机的时候，其中,5%,需要再插管，总体计算,85%,是在脱机过程中发生的，不需要再插管。因此，,在最佳脱机预案指导下适时脱机,是减少机械通气时间、降低住院花费和减少,UEX,发生的重要措施之一。,原因分析,-,医护方面8,第22页/共43页,Razek等9人对SICU 1178例气管插管的患者进,对于发生,UEX,的患者要及时吸出口咽部分泌物、吸氧，同时决定是否需要重新气管插管。,无创机械通气,。,一旦判定不需要立即重新气管插管，应早期及时应用无创机械通气,(NIPPV),。,UEX,的紧急处理,-,1,第23页/共43页,对于发生UEX的患者要及时吸出口咽部分泌物、吸氧，同时决定是,NIPPV,可以通过改善通气和换气，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功地用于多种原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也证实，,UEX,后发生呼吸衰竭，特别是存在高碳酸血症者，无创正压通气支持是有益。,UEX,的紧急处理,-,无创机械通气,第24页/共43页,NIPPV可以通过改善通气和换气，提供一定的呼吸支持，降,NIPPV,可以通过改善通气和换气，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功地用于多种原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也证实，,UEX,后发生呼吸衰竭，特别是存在高碳酸血症者，无创正压通气支持是有益。,UEX,的紧急处理,-,无创机械通气,第25页/共43页,NIPPV可以通过改善通气和换气，提供一定的呼吸支持，降,发生,UEX,后多数患者需要重新插管。快速重建人工气道。再实施机械通气辅助，可降低死亡的危险性，但仍可能发生重要脏器的受损，以至功能衰竭。,UEX,的紧急处理,-,重新插管,第26页/共43页,发生UEX 后多数患者需要重新插管。快速重建人工气,立即通知医生。在医生到来之前可采取用面罩高流量吸氧。也可用面罩接袋一阀一呼吸囊,(,俗称皮球,),对患者进行辅助呼吸。医生到达之后，通常先判断患者自主呼吸和缺氧状况，再决定是否需要建人工气道。,严密监测,第27页/共43页,立即通知医生。在医生到来之前可采取用面罩高流量吸,发生,UEX,的患者更需要持续监护，直至康复。护士应严密观察生命体征，尤其是呼吸频率、节律、呼吸、方式、心率、血压，以及有无出汗、紫绀、呼吸窘迫等情况。多数发生,UEX,患者因痰液引流不畅而导致再插管。,引流、雾化稀释痰液鼓励患者有效咳嗽，或经鼻、经口插入吸痰管吸引。,严密监测,第28页/共43页,发生UEX的患者更需要持续监护，直至康复。护士应严密观察生命,预防措施,第29页/共43页,预防措施第29页/共43页,预防措施,-,加强沟通，做好心理护理,有研究表明对有插管或使用呼吸机的患者经常提出问题，如冷、热、呼吸费力、疼痛、大小便、卧位不适、胸闷等，以点头或摇头表示是与不是，或将患者常见问题做成文字昔片或图案卡片拿给患者看，让患者指出想要表达的意思，可以取得较好的沟通效果。,第30页/共43页,预防措施-加强沟通，做好心理护理 有研究表明对有插管或,预防措施,-,有效的插管固定,正确固定气管插管和气管切开导管每班检查并及时更换固定胶布或固定带。,还有研究发现，采用口导,管保护套固定效果较好，使气管插管患者发生,UEX,明显下降,。,第31页/共43页,预防措施-有效的插管固定正确固定气管插管和气管切开导管,预防措施,-,气管插管固定器,第32页/共43页,预防措施-气管插管固定器第32页/共43页,预防措施,-,注意气囊情况,气管插管带充气套囊时，要特别测量并记录气管插管的外留长度，若外留部分变长说明导管有部分脱出。外留部分变短说明有下滑，要及时复位。有条件进行气囊压力的监测，以能带动呼吸器并保证预定潮气量为宜，避免压迫气道黏膜形成溃疡或造成套囊破裂。,第33页/共43页,预防措施-注意气囊情况 气管插管带充气套囊时，要特,预防措施,-,合理使用镇静剂,对于长期留置气管插管的患者或躁动的患者，遵医嘱及时合理地使用有效的镇静剂,(,如异丙酚、咪达唑仑,),，可以防止呼吸机拈抗，减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。,对于术后疼痛、心情紧张，不耐受气管插管，以及对被动体位不适的患者，应及早使用镇静、镇痛或肌松剂，从而消除术后疼痛，使患者感觉舒适。,第34页/共43页,预防措施-合理使用镇静剂 对于长期留置气管插管的患者,预防措施,-,及时有效的肢体约束,及时有效的肢体约束应用适当有效的约束可以阻止,UEX,的发生。护士应在充分评估插管患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予肢体约束。,第35页/共43页,预防措施-及时有效的肢体约束 及时