单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区获得性肺炎的新认知,复旦大学附属中山医院,复旦大学呼吸病研究所,何礼贤,社区获得性肺炎的新认知 复旦大学附属中山,1,甲型,H1N1,流感流行使,CAP,临床诊治面临新的挑战,CAP,病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任,推行体现,CAP,规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理,甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战,2,2009,年，,H1N1,流感,及季节性流感成为全球关注的热点,截至,2009,年,11,月,20,日，全球,H1N1,的死亡人数已超过7800人,(CDC),阿根廷甲流患者死亡率要高于世界其它地区,(4.5%vs0.6%),哥伦比亚大学,Palacios,报告，合并细菌的混合感染可能为导致这一现象的主要原因,Cioti SK et al.Biosecuricy and Bioterrorism:Biodefc:nse Strategy.Practice.,2009.7(3.);,311-316.,Gustavo Palacios et al.PLoS ONE,2009;4(12):e8540.,据新华网：,2019-01-09 WHO,报告全球,H1N1,流感死亡至少,12799,人；,2019-02-25,中国卫生部统计全国死于,H1N1,流感,775,例,2009年，H1N1流感及季节性流感成为全球关注的热点截至,社区获得性呼吸道感染的新认识课件,The young are disproportionately affected,Attack rate highest in children 5-14 years(147/100K),14 times,higher than adults aged 60,Overall case-fatality rates similar to seasonal flu so far,MMWR 2009,58(33);913-918,The young are disproportionate,Case-fatality proportion by age,JAMA 2009,302(17);1896-1902,Case-fatality proportion,Factors associated with hospitalization and death,60%of children and 72%of adults had underlying conditions,Of 268 adults with known BMI,58%were BMI30 and 43%were BMI,40,The median time from onset of symptoms to hospitalization was 2 days(0-31 days),31%admitted to ICU,51%received antiviral within 48 hours,4%had secondary bacterial infection,11%died,JAMA,2009;302(17):1896-1902,Factors associated with hospit,病毒感染通常合并细菌性肺炎，据报道约,25%,的流感患者最终死于继发性细菌感染,1,Morens,等学者回顾性分析,1918,年流感中,58,个患者的肺组织和,8000,个尸检资料发现：患者肺泡中性粒细胞浸润,+,大于,95%,的肺组织中检出细菌,结论,：,患者死亡因素主要是继发性呼吸道细菌感染,2,主要 致病菌为：,金葡球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,病毒继发细菌的混合感染是患者死亡的真正原因,6.Simonsen L et al.Vaccine 2019;17(Suppl I):S3SI0.,7.Levandowski RA et al.,J Lab Clin Mtd 1985:106:428-432.,病毒感染通常合并细菌性肺炎，据报道约25%的流感患者最终死于,肺炎链球菌是混和感染中的主要致病菌,平民,具有肺组织培养结果的平民和军人,1918,年流感大流行死亡患者的培养结果显示：混合感染在死亡患者中最为常见,百分比,(%),6.Simonsen L et al.Vaccine 2019;17(Suppl I):S3SI0.,7.Levandowski RA et al.,J Lab Clin Mtd 1985:106:428-432.,肺炎链球菌是混和感染中的主要致病菌平民具有肺组织培养结果的平,合并肺炎链球菌肺炎是,1918,年流感患者死亡的重要原因,流感相关性肺炎和肺炎链球菌肺炎患病到死亡时间分布相似,9,、,Klugman KP,et al.Emerg Infect Dis 2009,15(2):346-347.,合并肺炎链球菌肺炎是1918年流感患者死亡的重要原因流感相,墨西哥报道的病例,墨西哥报道的病例,甲型,H1N1,流感肺炎,影像学征象：弥漫性浸润,组织学改变：炎症和,ALD,（箭头）,上,The specimen shows necrosis of bronchiolar walls,；,中,a neutrophilic infiltrate,；,下,diffuse alveolar damage with prominent hyaline membranes,甲型H1N1流感肺炎,199,例实验室确诊的甲流患者,PCR,检查结果显示：,72%,例患者存在至少一种甲流病毒之外的病原微生物,流感后,的混合感染现象普遍,.Gustavo Palacios et al.PLoS ONE,2009;4(12):e8540.,199例实验室确诊的甲流患者PCR检查结果显示：72%例患者,2009,年的重症甲流患者也多合并肺炎链球菌感染,Gustavo Palacios et al.PLoS ONE,2009;4(12):e8540.,肺炎链球菌与重症患者甲流感染密切相关,肺链所占比例,(%),2009年的重症甲流患者也多合并肺炎链球菌感染Gustav,流感病毒与肺炎链球菌感染之间的作用机制,病毒感染致上皮层损伤，细胞外分子结构和基底膜成分暴露，增加细菌定植机会,流感病毒介导的免疫效应因子功能低下可降低正常无菌部位的局部免疫力。宿主感染流感病毒后，继发细菌性肺炎易感性也相应增加,病毒和细菌的协同作用是双向的，细菌可以增强病毒的致病力,流感病毒与肺炎链球菌感染之间的作用机制病毒感染致上皮层损伤，,美国,2009.5.18.20 A(H1N1),流感死亡,77,例，其中,22,例（,29%,）合并细菌感染；,病原体构成：肺炎链球菌,10,金葡菌,7,化脓性链球菌,6,温和链球菌,2,流感嗜血杆菌,1,多病原体,4,MMWR sept 29,2009,美国2009.5.18.20 A(H1N1)流感死亡77例,原发性,A(H1N1),肺炎还是继发性细菌肺炎？,WHO,报道：,10,月,14,16,日泛美卫生官员会议,A(H1N1),重症肺炎常并其他器官衰竭或基础疾病如哮喘、,COPD,的恶化；,原发病毒性肺炎是主要死因，继发细菌性感染大约见于,30%,的死者。呼衰和顽固性休克是导致死亡的常见原因,；,动物实验研究表明，,A(H1N1),病毒可直接引起严重肺炎。合并细菌感染使病情迅速进展和恶化，肺炎链球菌、金葡菌及,MRSA,较先前所认为的要高；,原发性A(H1N1)肺炎还是继发性细菌肺炎？WHO报道：10,原发性,A(H1N1),肺炎还是继发性细菌肺炎？,WHO,报道：,10,月,14,16,日泛美卫生官员会议,(,华盛顿）,与季节性流感明显不同，某些死亡患者有基础疾病，但很多死亡者为原先健康的年轻人；妊娠增加死亡风险，特别是孕期第,9,个月时；另两个主要死亡危险因素是：,2,岁儿童，慢性肺病（哮喘）。其他危险因素有糖尿病、肥胖等；,病情通常在,d3,5,天恶化，许多在,24h,内死亡。大多需要,MV,支持，部分患者对常规,MV,没有反应；,抗流感病毒药物降低病死率，同意先前关于早期使用的意见，甚至可以在没有确诊的患者使用。,原发性A(H1N1)肺炎还是继发性细菌肺炎？WHO报道：10,抗生素治疗指征,原发流感肺炎 流感继发肺炎,发 热,+,A(H1N1),检测,+,细菌学检测 正常菌落 肺球、金葡、化葡,流杆、莫拉,X-ray,弥漫浸润 叶段实变,呼吸损害,(,初发症状后,)1,2,天,5,7,天,NEJM Nov25,2009,抗生素治疗指征,A(H1N1,）肺炎抗菌治疗就没有问题了吗,?,凭借以上几点临床上能真正区分原发性病毒肺炎与继发性细菌肺炎吗？,A(H1N1,）流感住院,48h,后发生的肺炎理论上属于,HAP,病原体构成还与以上所述一样吗？,原发性,A(H1N1,）病毒肺炎可以不用抗生素吗？如果在此期间应用抗生素能否减少继发细菌肺炎？,据澳大利亚报道，,2009.79,月前瞻性研究，,252,例流感中,5,例,H1N1,合并,CA-MRSA(2,例死后确诊），后者有,3,种克隆株，仅,1,株,PVL(,+,)(,PLosONE 2019;5:e8705,).,抗生素治疗要覆盖,MRSA,吗？,对于国内抗甲流普遍存在的,“,超过度,”,抗生素治疗，临床医师有无,“,政治勇气,”,将其纠正？怎样纠正？,A(H1N1）肺炎抗菌治疗就没有问题了吗?凭借以上几点临床,甲型,H1N1,流感流行使,CAP,临床诊治面临新的挑战,CAP,病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任,推行体现,CAP,规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理,甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战,CAP:,血培养的价值？,纽约市,Jacobi,医学中心 对,2019-2019,年自急诊科住院的连续性,CAP 821,例回顾性分析，符合研究标准,355,例。抗生素应用前至少一次血培养。,结果：假阳性,10%,，真阳性,9%,；根据血培养结果调整抗生素治疗,5%,。,结论：免疫健全住院,CAP,患者血培养的价值值得怀疑。血培养仅在少数情况下导致抗生素治疗的改变，没有实例表明因为血培养发现耐药菌株而调整抗生素治疗。,Emerg Med J 2019,12:446-448,CAP:血培养的价值？纽约市 Jacobi医学中心 对201,The Impact of Blood Cultures onAntibiotic Therapy in PneumococcalPneumonia,血培养阳性,74,/1085,（,4%,）,PRSP 20.3%,高水平耐药,4,例,CS,耐药,4,例,高水平耐药,1,例,51,例无青霉素过敏，而且为,PSSP,仅,15,例（,21.6,）改为青霉素治疗,The Impact of Blood Cultures o,经验性选择抗菌治疗,首先，,应,关注当地,社区获得性呼吸道感染,的流行病学特点，包括人群结构和社会环境的变化，不仅仅是病原体构成。,经验性选择抗菌治疗,下呼吸道感染,常见致病菌,非典型病原体,流感嗜血杆菌,病毒,肺炎链球菌,下呼吸道感染的常见致病菌,3.,汪复等。实用抗感染治疗学。,2019,版。,下呼吸道感染 非典型病原体流感嗜血杆菌 病毒肺炎链球菌下呼吸,CAP,微生物学检查,（,ERS,意见）,积累流行病学资料，便于制定将来经验用药策略；,有时可以有助于指导个体患者的抗菌治疗；,尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后；,即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可能性（,5,38,），不要盲目选用窄谱抗生素或降级治疗,ERJ 2019;26:1138-1180,CAP微