,护理不良事件,RCA,分析,-,防跌倒专题,前 言,跌倒高危科室,RCA,分析,主 要 内 容,1,2,3,4,第一阶段个案发生过程,第二阶段近端原因分析,第三阶段根本原因确认,第四阶段,发展改善行动,What,How,Why,Action,RCA,小组成员：护士长，科室护士,问题：一名患者在入厕时跌倒,资料收集：患者病史，目击者的叙述、观察的资料，文件的记录,1,第一阶段个案发生过程,What,患者的一般资料,患者,男性,36,岁,诊断:腰,2,椎体爆裂性骨折并脊髓损伤术后,病史资料:,患者有十余年的精神分裂症病史，,性格偏执,，目前长期服用,“,氯氮平,”,专科情况：,肌力,双上肢肌力正常,.,右下肢近端肌力,2,级远端1级，左下肢近端肌力,2+,级，远端肌力,2-,级,ADL,50,分,日常生活部分依赖,转移与平衡,能独立完成床上翻身及卧坐转移，,不能完成坐站转移,，行走不能，坐位平衡,2,级，,站立平衡,0,级,事件流程时间表,时间,事件,2,/,3,患者入院，防跌倒评分，,8,分。予防跌倒宣教，床头悬挂防跌倒标志。,21,/,3,1,8,：,5,0,患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患者尿急，,独自上公共厕所,，家属（母亲）未跟随进公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起患者，推轮椅回病房。,跌倒案件回放,.mp4,19:20,患者家属告知护士及值班医生，护士了解受伤经过，查看患者皮肤，左膝关节可见片状淤红，左足外踝可见,0.5*0.5cm,皮损，测量生命体征正常。患者诉左下肢疼痛，予扶他林外涂。上报护士长。,22,/,3,8:00,护士长、护理组长查看患者，安抚患者，了解跌倒地点的环境，组织,RCA,分析，上报护理部,时间,事件,事件流程时间表,事件流程时间表,时间,事件,23,/,3,患者左下肢疼痛缓解，左下肢淤红已部分消褪，左足外踝皮损处已结痂。患者出院。无投诉纠纷。,查看文字资料,1.,有防跌倒评估：,8,分,2.,床头有悬挂防跌倒提示牌,3.,护理记录,4.,患者肌力活动指引？,5.,病人转移技巧的培训？,6.,跌倒发生处理预案？,第二阶段近端原因分析,2,Asking Whys,？,1.,为什么病人没有家属陪同上洗手间？,2.,为什么不随身携带小便器？,3.,为什么宣教机制失效？,4.,为什么未对重点病人进行交接班？,5.,接班后值班护士对外出的病人有无评估？,Why,鱼骨图要因分析,(,从,“,人机物环法,”,五个方面分析）,护士因素,宣教方法、频次不足,性格偏执，,拒绝家属陪同,未做好交接班（值班护士对本班高危病人不熟悉）,无评价反馈机制,层级管理欠缺,核心制度落实不足,防跌意识薄弱、知识缺乏,对自己能力评估过高,不掌握入厕技巧,评估不足（如厕情况、外出病人）,未指导如厕技巧,未落实防跌倒宣教,照护意识薄弱,防跌意识薄弱,不掌握如厕技巧,无肌力活动指引,防跌知识缺乏,跌倒风险管理制度欠缺,第三阶段根本原因确认,3,病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引,病区对跌倒高危病患无提醒功能,护理层级管理欠缺,管理面,执行面,交接班制度未落实,评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、外出病人等）,宣教方法、频次不足,无评估患者及陪护的防跌知识知晓率,How,4,第四阶段,发展改善行动,Action,项目,具体内容,时间安排,负责人,人,1.,开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，人人参与,2.,全员培训考核，要求全部过关,（,1,）操作：床椅转移技巧,（,2,）理论：相关知识、指引、新评估表的使用,机,1.,根据科室情况，申请坐便椅一张,2.,轮椅性能检查（刹车、安全带）,两周,1,次,中期班,物,1.,建立宣教册两本，供病人翻阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、防跌倒知识,2.,申请轮椅铁链锁,15,条,3.,病房木椅检查,两周,1,次,中期班,法,1.,制定患者肌力活动指引,2.,制定跌倒发生处理预案,3.,制定宣教执行单（见附件）,4.,在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差,5.,检查评估单,每天,组长,6.,管床护士、专项班反复讲解相关知识,每天,管床护士,7.,交叉检查：病人反馈、知识掌握情况,每周,1,次,管床护士,8.,每组抽查,2-3,人,每周,1,次,组长,/,护长,9.,设立新规：,（,1,）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作,RCA,分析课件,（,2,）发生跌倒及时检查相关文书的书写,（,3,）隐瞒不报者，扣当月奖金,200,元,组长,/,护长,10.,检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护,两周,1,次,中期班,环,1.,规划固定放置轮椅的区域，贴上相关警示和标签,2.,凡是有轮椅的，提供铁链锁，要求,将轮椅锁在固定区域内并上锁,防跌倒专项方案,项目,具体内容,人,1.,开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，人人参与,2.,全员培训考核，要求全部过关,（,1,）操作：,床椅转移技巧，轮椅使用,（,2,）理论：相关知识、指引、新评估表的使用,机,1.,根据科室情况，申请坐便椅一张,2.,轮椅性能检查（刹车、安全带）,防跌倒专项方案,物,1.,建立,宣教册,两本，作为护士宣教内容，供病人翻阅，内容：,案例警示,（附跌倒受伤相片）、防跌倒知识,2.,申请轮椅铁链锁,15,条,3.,病房木椅检查,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,法,1.,制定,患者肌力活动指引,2.,制定,跌倒发生处理预案,3.,制定宣教执行单,4.,在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差,5.,检查评估单,6.,管床护士、专项班反复讲解相关知识,7.,交叉检查：病人反馈、知识掌握情况,8.,每组抽查,2-3,人,9.,设立新规：,（,1,）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作,RCA,分析课件,（,2,）发生跌倒及时检查相关文书的书写,（,3,）隐瞒不报者，扣当月奖金,200,元,10.,检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护,肌力分级,病人目前活动情况,活动指引,如厕指引,辅助器具,使用指引,跌倒风险,注意事项,0-2,级、,3,级伴身体虚弱、眩晕者,卧床,床上被动运动,床上大小便,平车,低,被动运动：,肢体每个动作,3-5,分钟，每次,30,分钟，一天,2,次；,床边活动：,循序渐进原则,1.,强调第一次下床要护士在旁边协助指导。,2.,上厕所一定要有人陪同。,3.,步行训练要求经医生同意。,4.,关注平衡问题。,3,级,坐位,在护士,/,治疗师指导下,坐站练习,翻身练习,床上被动,+,主动运动,轮椅转移,床边使用坐便椅,轮椅,中低,4,级,紧扶步行,/,步态不稳,在护士,/,治疗师指导下,缓慢短距离扶行,步态练习,平衡练习,扶行入厕，,紧密看护，,不可单独入厕,轮椅、拐杖、步行架,高,4-5-,级,轻扶步行,/,步态不稳,拐杖、步行架,跌倒评分不高，但容易忽视跌倒问题,5-,级,单独步行,步态较稳,护士,/,治疗师,/,家属陪伴步行,缩短单独如厕时间，不可关门，口头提醒防跌安全,5,级,正常活动,户外活动,低,患者肌力活动指引,防跌倒专项方案,法,1.,制定,患者肌力活动指引,2.,制定,跌倒发生处理预案,3.,4.,5.,6.,7.,8.,9.,10.,跌倒发生,评估患者：意识、瞳孔、生命体征,通知医生,意识清楚,询问伤情,意识不清楚,仔细检查伤情,病情危重,就地抢救,与医生共同直线搬运病人至病床，通知家属,骨骼肌肉损伤、血肿,皮肤、软组织损伤,止血、冰敷、缝合、理疗,进一步检查、治疗,报告护士长、加强巡视,书写护记、填写不良事件上报护理部,病情观察、床边交接班，安抚患者家属，预防医疗纠纷,RCA,分析，持续改进防跌措施,康复中医病区防跌倒专项方案,法,1.,制定,患者肌力活动指引,2.,制定,跌倒发生处理预案,3.,制定,宣教执行单,防跌倒专项方案,法,1.,制定,患者肌力活动指引,2.,制定,跌倒发生处理预案,3.,制定宣教执行单（见附件）,4.,在一览表标注防跌倒病人（识别高危患者重点交接班）：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差,防跌倒专项方案,法,1.,制定,患者肌力活动指引,2.,制定,跌倒发生处理预案,3.,制定宣教执行单（见附件）,4.,在一览表标注防跌倒病人,5.,检查评估单,6.,管床护士、专项班反复讲解相关知识,7.,交叉检查：病人反馈、知识掌握情况,8.,每组抽查,2-3,人,防跌倒专项方案,法,1.,制定,患者肌力活动指引,2.,制定,跌倒发生处理预案,3.,制定宣教执行单（见附件）,4.,在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差,5.,检查评估单,6.,管床护士、专项班反复讲解相关知识,7.,交叉检查：病人反馈、知识掌握情况,8.,每组抽查,2-3,人,9.,设立新规：,（,1,）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作,RCA,分析课件,（,2,）发生跌倒及时检查相关文书的书写,（,3,）隐瞒不报者，扣当月奖金,200,元,10.,检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护,环,1.,规划固定放置轮椅的区域，贴上相关警示和标签,2.,凡是有轮椅的，提供铁链锁，要求将轮椅锁在固定区域内并上锁,防跌倒专项方案,总结：持续质量改进,第四阶段,发展改善行动,(Develop an action plan,),第三阶段根本原因的确认,问为什么,/,如何引起,第二阶段近端原因为何,寻找所有和事件可能的原因,时间及流程确认,操作人为设计等因子分析,第一阶段个案发生过程,组织,RCA,小组,定义要解决的问题,资料收集,护理工作环环相扣！,护理安全人人有责！,谢谢聆听！敬请指教！,