,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血小板输注的临床应用,苏州大学附属第一医院,江苏省血液研究所,阮长耿,血小板输注的临床应用苏州大学附属第一医院,1,正常止血机制,初期止血,血管内皮细胞损伤，内皮下组织成分暴露（主要为胶原），血小板发生黏附、聚集和释放反应，形成血小板血栓,二期止血,是凝血、抗凝和纤溶诸系统相互协调、有序完成的过程，血浆中一系列凝血因子经级联酶促反应依次被活化,最终形成纤维蛋白凝块,正常止血机制初期止血,2,初期止血机制,TXA,2,ADP,纤维蛋白原,凝血酶,PF4,-TG,PDGF,纤维蛋白,PGI,2,聚集,释放,粘附,v WF,EC,SE,初期止血机制 TXA2 ADP纤维蛋白原凝血酶 PF4纤,3,血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能,活化,聚集,粘附,血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能活化 聚集粘附,4,Xa,VIIa,组织因子,Ca,2,+,XIa,X,IX,XIIIa,XI,XII,XIIa,可溶性纤维蛋白,纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,Xa,Va,PL,Ca,2+,VII,凝血酶,IIa,IXa,VIIIa,Ca,2+,PL,二期止血,内源性途径,外源性途径,XaVIIa组织因子Ca2+XIaXIXXIIIaXIXII,5,血小板制品的临床应用,血小板输血是,1911,年,Duke,首先应用的，他对,3,例血小板减少而有出血的患者，从新鲜血中分离出血小板输注后获较好的止血效果,50,年代开始陆续有血小板输注的报道,60,年代应用塑料袋收集血液后才广泛应用,美国红十字血液服务中心,1972,年供应,196000,单位,1978,年达,96,余万单位,1986,年已超过,3,百万单位,目前的应用量日渐增多,血小板制品的临床应用血小板输血是1911年Duke首先应用的,6,血小板输注的适应证,血小板减少有显著出血的患者,血小板功能缺陷有显著出血的患者,血小板输注的适应证血小板减少有显著出血的患者 血小板功能缺陷,7,血小板减少的输注,预防,“trigger”,剂量,治疗,免疫性血小板减少性紫癜,血栓性血小板减少性紫癜,再生障碍性贫血，恶性血液病,恶性肿瘤大剂量化疗放疗后骨髓抑制，造血干细胞移植时的无髓期,血小板减少的输注预防治疗,8,血小板减少的输注,预防,“trigger”,剂量,血小板减少的输注预防,9,应综合患者的血小板计数、个体差异和临床表现来决定,预防性血小板输注,若有导致血小板消耗或破坏增加因素如感染、脾脏大、,DIC,、化疗、放疗，预防性血小板输注的血小板计数标准定为,20109/L,若患者病情较稳定，预防性血小板输注标准可定为,10109/L,血小板计数低于,5109/L,时，很容易发生颅内出血，必须紧急预防性输注血小板,血小板减少患者需作外科手术或创伤性检查时，可能需预防性血小板输注，将血小板数提高到适当水平：侵入性手术或外伤,血小板计数至少,50109/L;,神经外科手术或颅脑损伤，血小板计数应提升至,100109/L,应综合患者的血小板计数、个体差异和临床表现来决定预防性血小板,10,Gaydos,et al.;NEJM 1962;266:905.,血小板数与出血时间,10,20,30,40,0.5,1,5,10,50,100,血小板数,(,x,10,3,),%,出血天数,Gaydos,et al.;NEJM 1962;26,11,Slichter 7:523.,20,40,60,80,100,5,10,15,20,25,血小板数,(x 10,3,),粪便出血,(ml,/,天,),血小板数与出血程度,Slichter Clin Haema,12,血小板输注,“Trigger”,与出血程度,5,000/,L,31111,29 11,2,10,000/,L,2671,15 6,1,20,000/,L,24136,53 10,3,粪便出血,(mls),血小板输注,Trigger,病例数,总量,平均出血量,SlichterSJ,et al.;Blood 1999;94(Suppl 1):376a,.,血小板输注“Trigger”与出血程度5,000/L,13,血小板减少的输注,预防,“trigger”,剂量,血小板减少的输注预防,14,WHO,出血分级,ScoreType of Bleeding,0None.,1Petechiae,ecchymosis,occult blood in body secretions,mild vaginal spotting.,2Evidence of gross hemorrhage not requiring red blood cell transfusion over routine transfusion needs;e.g.epistaxis,hematuria,hematemesis.,3Hemorrhage requiring transfusion of 1 or more units of red blood cells.,4Life-threatening hemorrhage,defined as either massive bleeding causing hemodynamic compromise or bleeding into a vital organ(e.g.,intracranial,pericardial,or pulmonary hemorrhage).,WHO 出血分级ScoreType of Bleeding,15,研究设计,分组,Platelets/m,2,*,Lower Dose 1.1 x 10,11,Medium Dose2.2 x 10,11,Higher Dose4.4 x 10,11,主要入选对象,血小板数,10,000/,l,持续,5,天,无,2,级以上出血的住院患者,研究设计 分组Platelets/,16,结 果,LowerMediumHigher,Dose,Dose,DoseTotal,Number of patients enrolled 4534494491351,At least one episode of,Grade 2,Bleeding(%of patients)68%68%69%68%,Secondary Endpoint,:,None or Grade 133%34%32%33%,Grade 256%58%59%58%,Grade 38%6%8%7%,Grade 43%2%2%2%,Hemorrhagic mortality,(#of patients),0011,结 果LowerMediumHigherNumber,17,血小板数,5,000/,l,即能维持血管内皮细胞的完整性,尽管对慢性血小板减少患者进行不同剂量的血小板预防性输注,但其严重出血发生率仍然较高,约,68%,血小板预防性输注,血小板数 5,000/l即能维持血管内皮细胞的完整性尽,18,血小板减少的输注,治疗,免疫性血小板减少性紫癜,血栓性血小板减少性紫癜,再生障碍性贫血，恶性血液病,恶性肿瘤大剂量化疗放疗后骨髓抑制，造血干细胞移植时的无髓期,血小板减少的输注治疗,19,特发性血小板减少性紫癜（,ITP),因患者体内存在自身抗血小板抗体，输入的血小板也会很快被破坏，所以只用于一些特定情况的治疗,血小板计数在,2010,9,/L,以下伴有无法控制的出血危及生命者,行脾切除术前或术中有严重出血者。,特发性血小板减少性紫癜（ITP)因患者体内存在自身抗血小板抗,20,ITP,患者血小板安全值：,口腔科检查：10 10,9,/,L,拔牙/补牙：50 10,9,/,L,小手术：50 10,9,/,L,大手术：80 10,9,/,L,正常经阴分娩50 10,9,/,L,剖腹产：80 10,9,/,L,对必须服用阿斯匹林、华法林等抗凝药患者，应使其血小板计数维持在50 10,9,/,L。,ITP患者血小板安全值：口腔科检查：10 109/L,21,再生障碍性贫血,慢性再生障碍性贫血患者血小板计数虽低于,20 109/L,，但是，常无出血表现。,急性再生障碍性贫血患者血小板计数虽高于,20 109/L,，却常有活动性出血,中国科学院血液学研究所治疗再生障碍性贫血的经验,:,凡有迅速发展的紫癜，严重的口腔或眼底出血，血小板低于,1010,9,/L,并伴有感染或高热时，此时，应不失时机地输注浓缩血小板悬液；,若伴有颅内出血、胃肠道出血或严重血尿时，应及时输入足量的血小板,再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血患者血小板计数虽低于20,22,血栓性血小板减少性紫癜（,TTP),特征,:,微血管性溶血、血小板减少、神经系统症状、肾脏损害以及发热,TTP,虽然有血小板显著减少，但血小板输注后可促进血栓形成而加重病情，除非有危险的出血表现，且其他治疗措施无效，否则应避免血小板输注。,血栓性血小板减少性紫癜（TTP)特征:微血管性溶血、血小板减,23,血小板功能异常,先天性血小板功能缺陷，自幼即有出血倾向，外伤后出血不止。因此这类患者在外伤或手术时常需血小板输注,获得性血小板功能缺陷，主要与抗血小板药物有关停药，严重出血时血小板输注,血小板功能异常先天性血小板功能缺陷，自幼即有出血倾向，外伤后,24,疗效评估,血小板计数是决定血小板输注是否需要及监测血小板输注效果最使用的实验方法,在每次血小板输注时，最好在输注前,1,小时、输后,1,小时及1,824,小时计数血小板，由此可了解输注效果及下次输注剂量,疗效评估血小板计数是决定血小板输注是否需要及监测血小板输注效,25,血小板输入数,0.6710-3,血容量,期望血小板增加数,=,血小板输入数定为每单位,5.510,10,血小板,;,血容量以体重（,kg,）,69,（男性）或,65,（女性）估计,;0.67,代表脾池,输注后血小板增加数,体表面积,输入的血小板数（,U/m2,）,纠正计算指数,(CCI)=,疗效评估,CCI,要求在,1010,9,/L,以上，如低于,7.510,9,/L,可视为无效性血小板输注,血小板输入数0.6710-3血容量期望血小板增加数=,26,15,5,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,20,25,10,Mean Platelet Increment (x 10,3,/,l),Mean Days To Next Transfusion,Platelet Transfusion Number,Platelet increment,:,1-Hour,18-24 Hour,Days-To-Next Transfusion (),Slichter,et al.;Blood 2005;105:4106.,155051015202530350123202510Mea,27,血小板输注无效的原因,免疫因素,HLA,抗体,HPA,抗体,血小板特异性抗体,非免疫性因素,脾脏大、脾功能亢进,感染,出血,DIC,血小板输注无效的原因免疫因素非免疫性因素,28,血小板同种抗原,共同抗原,特异性抗原,血型抗原（,GPIIa,）,组织相容性抗原,(GPIIb/IIIa),内在性抗原,被动吸附性抗原,类抗原：,HLA-A,B,C,在血小板输注中作用并不十分重要,决定血小板输注耐受,HPA-1,HPA-2,HPA-3,HPA-4,HPA-5,GPIIa,GPIb,GPIIb,GPIIIa,GPIa,血小板同种抗原共同抗原特异性抗原血型抗原（GPIIa）组织相,29,同种异体免疫可能产生耐受性,血小板产生白细胞,/,血小板抗原,可能,不可能,用配对的血小板进行输注,低的免疫反应,HLA,抗体的筛选和用单克隆的抗原板,(ELISA or Luminex),血小板交叉配型,有可能的话,准备以下工作,HLA,筛选的结果,同种异体免疫可能产生耐受性血小板产生白细胞/血小板抗原 可能,30,HLA,筛选的结果,进行,