,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,完全胸腔镜下双侧肺大疱切除术,浙江省台州医院,郭剑波,完全胸腔镜下双侧肺大疱切除术浙江省台州医院,双侧肺大疱传统治疗方法,VATS,切除肺大疱的历史回顾,VATS,切除双侧肺大疱存在问题,我院治疗经验和体会,讨论,小结,双侧肺大疱传统治疗方法,双侧肺大疱传统治疗方法,胸骨正中切口同期手术,同期分侧手术,分期分侧手术,增加了肺尖部和前上纵膈游离粘连的难度 不易显露肺后面的肺大疱，增加切除难度,缺点：手术创伤大,出血多,操作复杂,剖胸关胸时间长,术后疼痛明显,康复时间长,双侧肺大疱传统治疗方法胸骨正中切口同期手术同期分侧手术分期,VATS,切除肺大疱的历史回顾,1990,年,Wakabayski,CO2,激光,VATS,EndoGIA,问世，广泛应用,1991,Nathason,腔内套扎器,1992,年,11,月 我国开展,1994,王俊，严志焜,VATS,钛夹间断钳闭法 自制腔内结扎器,1993,始 刘桐林、何建行等开展,VATS,双侧肺大疱切除,至此，,VATS,被公认为治疗肺大疱伴气胸的首选方法,VATS切除肺大疱的历史回顾1990年 Wakabays,VATS,治疗优势,肺病变发现率高,1991,Boutin,，,1993,Van,de,Brekel,传统胸腔镜未发现肺病变率,45%,1994,Inderbitzi,VATS,肺表无病变发现率,5.1%,2000,Cardillo 6.94%,创伤小,痛苦少,恢复快,疗效好,VATS治疗优势肺病变发现率高,VATS,切除双侧肺大疱存在问题,复发率,VATS,传统开胸？,手术适应症？,同期手术还是分期手术？,手术体位？,手术顺序？,术中粘连的处理？,胸膜固定？,VATS切除双侧肺大疱存在问题复发率 VATS 传统开胸,我院治疗经验和体会,临床资料,手术方法,结果,典型病例,我院治疗经验和体会临床资料,临床资料,1995.7-2009.7,VATS,共,3306,例,其中肺大泡 手术,1978,双侧,134,临床资料1995.7-2009.7 VATS 共3306例,临床资料,术前均有不同程度的胸闷，气急症状，并经胸片,CT,检查确诊为肺大泡、自发性气胸。气胸发作者术前均放置胸腔引流,性别,男性,122,女性,12,年龄,最低,16,岁,最高,75,岁,平均,42.3,既往史,吸烟史,78,结核病史,31,矽肺病史,14,合并慢性阻塞性肺病,25,病理,双侧肺大泡同时并发气胸,8,左侧气胸伴对侧肺大疱,57,右侧气胸伴对侧肺大疱,39,两侧均无气胸发作,30,手术方式,同期手术,81,例,分期手术 5,3,例,临床资料术前均有不同程度的胸闷，气急症状，并经胸片CT检查确,手术方法,麻醉：双腔气管插管静脉复合全身麻醉，术中单肺通气。,体位：,手术顺序：手术按病变程度先重后轻，先气胸发作侧后对侧顺序施术。双侧气胸患者根据引流后,CT,复查情况先重后轻。,手术切口：,手术方法麻醉：双腔气管插管静脉复合全身麻醉，术中单肺通气。,手术方法,条索状粘连,，,胼袛状粘连,，,ENDO-GIA,钳闭切除,，,肺大疱缝扎,叶间肺大疱,手术顺序,手术按病变程度先重后轻，先气胸发作侧后对侧顺序施术。双,侧气胸患者根据引流后,CT,复查情况先重后轻。,术中处理,粘连处理,条索状或膜状粘连彻底分离,併底状粘连免强分离（出血多、手术时间长、术后漏气明显），增加并发症,肺大疱处理,烧灼结扎，缝扎（环形、连续）,ENDO-GIA,钳闭切除,肺大疱切除,+,耐维（片状）,+,蛋白胶,胸膜固定：胸膜摩擦、滑石粉、药物,手术方法 条索状粘连，胼袛状粘连，ENDO-GIA 钳,体位,标准侧卧位，同期手术完成一侧手术后翻转至另一侧。,体位标准侧卧位，同期手术完成一侧手术后翻转至另一侧。,切口,常规第六肋间腋中线为观察孔，腋前、腋后三、四肋间为操作口。如术前发现病变以下肺为主，则切口相对下移。,切口常规第六肋间腋中线为观察孔，腋前、腋后三、四肋间为操作口,结果,134,例无手术死亡，均治愈出院。无中转开胸，无辅助小切口。,同期手术中，发生对侧气胸,2,例，复张性肺水肿1例，术后出现持续漏气（,4d,）,14,例，呼吸衰竭需机械通气,5,例。,分期手术中，发生对侧气胸1例，复张性肺水肿,1,例，术后出现持续漏气（,4d,）,23,例，呼吸衰竭需机械通气,3,例。,结果134例无手术死亡，均治愈出院。无中转开胸，无辅助小切口,结果,随访,2,个月至,10,年，患者肺功能均明显改善,总病例,气胸复发,复发率,肺大泡复发（残留）,复发率,同期手术,81,2,2.5%,4,4.9%,分期手术,53,1,1.9%,3,5.6%,3,例复发的气胸病人，年龄较小，肺大泡多发且术中均未做胸膜固定。,2,例经再次,VATS,手术成功，,1,例经胸腔引流治疗好转。,7,例肺大泡复发（残留）病人，均已做胸膜固定，复查见肺大泡局限，无气胸发作，无胸闷气急症状，未做特殊处理。,结果随访2个月至10年，患者肺功能均明显改善总病例气胸复发复,典型病例,病例一：,朱某 男性 46岁,左侧气胸 双侧肺大疱,典型病例病例一：,典型病例,病例二：,王某 男性 40岁,双侧肺大疱,典型病例病例二：,典型病例,病例三：,余某 男性 67岁,左侧气胸 双侧肺大疱,图片 7张,典型病例,典型病例病例三：典型病例,典型病例,病例四：,周某 女性 43岁,左侧气胸 双侧肺大疱,典型病例病例四：,讨论,气胸复发率,气胸复发原因及对策,手术适应症,同期手术,手术体位,手术顺序,术中粘连处理,胸膜固定,讨论气胸复发率,气胸复发率,有日本学者认为电视胸腔镜手术的气胸复发率（10%左右）明显高于传统开胸手术（2-3%），本组资料显示气胸复发率为2.3%，与传统开胸手术相仿。,气胸复发率 有日本学者认为电视,气胸复发原因及对策,遗漏肺大泡组织（肺尖部，纵隔面，叶间等）,肺大疱处理不当,(,应用氩光束凝固肺尖大泡，结扎或缝扎线脱落或绷断，内镜套圈滑脱）,未行胸膜固定或胸膜固定不彻底,对策,探查仔细，全面，不留死角，尽可能彻底处理肺,尽量采用环型 缝扎（用,4,号，,7,号丝线或,5-0 Prolin,），应用,2,个或,2,个以上内镜套圈结扎。,年龄,40,岁弥漫性肺大泡患者，应做胸膜固定术。年轻患者，视大疱部位、大小、数量做局部或广泛胸膜摩擦。,气胸复发原因及对策遗漏肺大泡组织（肺尖部，纵隔面，叶间等）,手术适应症,双侧气胸同时发作或先后发作者,一侧气胸发作伴对侧肺大疱；无气胸发作的，经胸片及,CT,检查证实两侧肺大泡存在，胸闷气促症状呈进展趋势，排除肺部其他病变者（陈旧性肺结核、矽肺除外）,若术前心肺功能评估可以耐受分期或同期手术的，均应进行,VATS,手术治疗,手术适应症双侧气胸同时发作或先后发作者一侧气胸发作伴对侧肺大,同期手术还是分期手术？,原则上只要患者可耐受均应进行同期手术切除双,侧肺大疱，不受年龄限制,不应强行实施,同期手术优点：,避免二次手术痛苦,创伤小、出血少、并发症少、恢复快、,住院时间短减轻患者经济及精神负担,同期手术还是分期手术？同期手术优点：,同期手术要点,双侧同期手术要点,成功气管双腔插管，保持呼吸循环系统稳定,术中严密监测血氧饱和度、气道压力的变化，警惕对侧张力性气胸的发生。,术中仔细探查，避免遗漏特殊部位肺大泡组织，如纵隔面、叶间等。避免反复钳夹肺组织引起两肺挫伤和肺水肿。,不同类型，不同解剖部位肺大泡应采取不同处理方法。,一侧手术完毕应翻转体位至平卧位，监测手术侧单肺,通气血氧饱和度维持情况。若能正常维持，则翻转体位进,行同期手术，此时应保持术侧引流管通畅。,6.,术毕膨肺应缓慢多次进行，避免发生复张性肺水肿。,关键,!,同期手术要点双侧同期手术要点关键!,手术体位？,优点,缺点,平卧位：术侧抬高，手术床侧摇,避免翻身（影响双腔插管位置），一次消毒、铺巾，缩短手术时间,不易显露（上叶后段、下叶背段及后基底段）、容易遗漏,分离粘连困难，增加手术难度，影响手术效果,不建议采用,侧卧位：完成一侧手术翻转体位,视野宽阔，容易显露、分离，方便手术操作，不易遗漏，手术效果佳,术中翻身转变体位，有时影响双腔插管位置。二次消毒、铺巾,推荐采用,手术体位？优点缺点平卧位：术侧抬高，手术床侧摇避免翻身（影响,手术顺序？,何建行等主张先轻后重顺序施术,理由：病变重侧术中需切除或处理较大范围的肺组织，保留的有效组织少，不利于对侧肺腔镜手术时的单肺通气，可集中精力处理病变重的一侧。,曲家琪等绝大多数学者主张先重后轻顺序施术,先重后轻,先气胸侧后对策,手术顺序？何建行等主张先轻后重顺序施术先重后轻先气胸侧后对策,术中粘连的处理,大多数专家主张延长切口或中转开胸,我们认为并非所有患者均需分离粘连，部分病例可旷置粘连（根据术前,CT,检查粘连部位肺大疱局限、体积小者，发生破裂可能性小），除此我们均在腔镜下完成分离，无需辅助小切口或中转开胸，粘连旷置的6例患者术后随访无气胸发作。,条索状粘连,电凝+钛夹（束带粗者）,膜状粘连,较为疏松，钝性分离,胼胝状粘连,常见于合并肺结核、矽肺患者，粘连紧密，分离困难。,术中粘连的处理条索状粘连电凝+钛夹（束带粗者）膜状粘连较为疏,胸膜固定,有较大争议,被认为是术后气胸复发原因之一,目前国内外大多数学者主张胸膜固定,干纱布摩擦、纱球浸液（50%葡萄糖或四环素），碘酊棉球等摩擦 胸膜顶部胸膜（部分）切除,激光或电灼胸膜,化学性胸膜粘连，如滑石粉,我们的经验,滑石粉胸膜固定：45岁以上、弥漫性肺大疱或伴肺气肿患者,碘伏纱球摩擦：45岁以下、无弥漫性肺大疱或伴肺气肿患者,未发现气胸高复发率及其它远期并发症,胸膜固定有较大争议,特殊类型、部位肺大泡处理,局限型,弥漫型,纵隔面,叶间,特殊类型、部位肺大泡处理局限型,小结,1、临床上双侧肺大泡并发气胸患者并不少见。,2、,VATS,被公认为治疗肺大疱伴气胸的首选方法。,3、电视胸腔镜一期完成双侧肺大泡的切除，把对患者的创伤减少到最低限度，减少了患者二次开胸的痛苦，也降低了手术麻醉的二次风险。,4、部分患者因肺部病变严重，肺功能差，无法耐受双侧同期手术，不应强行实施，采取分期手术方法同样能取得良好结果。,5、因病例数少，其复发率、肺大疱及粘连处理方法、胸膜固定等尚有待循证医学 进一步证明。,小结 1、临床上双侧肺大泡并发气胸患者并不少见。,谢谢！,谢谢！,