单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,糖尿病视网膜病变,糖尿病视网膜病变,1,2型糖尿病不是一种简单的疾病,糖尿病视网膜病变,在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因,1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,2,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加,2,到,4,倍,3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因,5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件,4,1,Fong DS,et al.,Diabetes Care,2003;26(Suppl.1):S99S102.,2,Molitch ME,et al.,Diabetes Care,2003;26(Suppl.1):S94S98.,3,Kannel WB,et al,.,Am Heart J,1990;120:672676.,4,Gray RP&Yudkin JS.In,Textbook of Diabetes,1997.,5,Mayfield JA,et al.,Diabetes Care,2003;26(Suppl.1):S78S79.,2,2型糖尿病不是一种简单的疾病糖尿病视网膜病变在适合工作年龄人, 部 并 发 症,结膜 1）血管变化：微血管瘤 微血管囊,状扩张网状结构 球结膜下,2）血流变化：红细胞聚集 流速减慢,角膜：知觉减弱 上皮易脱落,内眼手术时内皮细胞易损,晶体：老年性 代谢性白内障,虹膜：前色素膜炎 虹膜新生血管,青光眼：新生血管性青光眼,4,眼 部 并 发 症结膜 1）血管变化：微血管瘤 微血管,屈光和调节改变,眼肌：眼外肌麻痹,眼内肌麻痹：括约肌 开大肌（神经末梢）,动眼神经麻痹（瞳孔赦免）,玻璃体：积血 增殖性病变 不完全后脱离,视网膜：最重要的微血管病变,视神经：糖尿病性视乳头病变 缺血性视神经病变 视盘新生血管,5,屈光和调节改变5,另有流行病学资料显示,糖尿病视网膜病变发生时间：,初诊时：20,诊断10年：4050,诊断15年以上：,1型糖尿病：100,2型糖尿病：60,许曼音,.,糖尿病学,2004,454.,6,另有流行病学资料显示糖尿病视网膜病变发生时间：许曼音.,糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy,DR),基本病理改变,周细胞选择性丢失,基底膜增厚,微血管瘤的形成,内皮细胞增生,新生血管形成,周细胞选择性丢失,是最早的病理改变,Cbung HS,et al.IOVS.1999,40(10):2448-53.,7,糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy,DR进程,微血管瘤、出血,血管渗漏导致硬性渗出,小动脉梗阻导致软性渗出,视网膜缺血缺氧导致新生血管形成，新生血管出血导致玻璃体积血,出血机化形成新生血管纤维膜,纤维膜收缩导致牵拉性视网膜脱离,8,DR进程微血管瘤、出血8,DR造成视力损害、下降的原因,黄斑水肿（63.4%）,新生血管形成，玻璃体积血，牵拉性视网膜脱离,廖二元等,.,内分泌学,2004,1557.,9,DR造成视力损害、下降的原因黄斑水肿（63.4%）廖二元等.,正常视网膜,10,正常视网膜10,轻度非增殖性糖尿病视网膜病变,视网膜,微动脉瘤,www.aoa.org,11,轻度非增殖性糖尿病视网膜病变视网膜www.aoa.org11,中度非增殖性糖尿病视网膜病变,微动脉瘤,片状出血,硬性渗出,www.aoa.org,12,中度非增殖性糖尿病视网膜病变微动脉瘤片状出血硬性渗出www.,重度非增殖期视网膜病变早期,片状出血,Cotton Wool Spot,火焰状出血,棉絮状斑,www.aoa.org,13,重度非增殖期视网膜病变早期片状出血Cotton Wool,增殖期糖尿病视网膜病变,虹膜新生血管形成（,NVI,neovascularization of the iris,）,www.aoa.org,14,增殖期糖尿病视网膜病变虹膜新生血管形成（NVI,增殖期糖尿病视网膜病变,视盘新生血管形成（,NVD,neovascularization of the disk,）,www.aoa.org,15,增殖期糖尿病视网膜病变视盘新生血管形成（NVD,增殖期糖尿病视网膜病变,其他部位新生血管形成（,NVE,neovascularization elsewhere,）,www.aoa.org,16,增殖期糖尿病视网膜病变其他部位新生血管形成（NVE,严重的糖尿病视网膜病变,如果这些新生的血管未得到关注和治疗，它们最终将会出血,出血即意味着失明！,www.aoa.org,17,严重的糖尿病视网膜病变如果这些新生的血管未得到关注和治疗，它,一、糖尿病视网膜病变的分期,1、非增殖期,(背景期、单纯型)(nonproliferative/background DR),I期:微血管瘤或合并小出血点；,II期:硬性渗出合并I期病变；,III期:棉絮斑合并II期病变；,18,一、糖尿病视网膜病变的分期1、非增殖期(背景期、单纯型)(n,2、增殖期(proliferative DR),IV期:视网膜、视盘新生血管或合并玻璃体出血；,V期:纤维血管增殖,玻璃体机化；,VI 期:牵拉性视网膜脱离。,19,2、增殖期(proliferative DR)19,3、临床有意义的糖尿病黄斑水肿（DME）,黄斑中心或距中心凹500um内的视网膜增厚；,黄斑中心或距中心凹500um内有硬性渗出合并视网膜增厚；,视网膜增厚区1DD,其中任何部分距中心凹在1DD以内。,20,3、临床有意义的糖尿病黄斑水肿（DME）黄斑中心或距中心凹,21,21,DME的表现形式,局部黄斑水肿,黄斑视网膜增厚、环性硬性渗出、黄斑微血管瘤、扩张的毛细血管。,囊样黄斑水肿,渗漏液体大量积存在中心凹辐射排列的Henle纤维之间，形成许多积液小囊，FFA表现为拱环外花瓣状环形强荧光；,弥漫性黄斑水肿,后极部视网膜水肿、增厚，无硬性渗出，FFA表现为毛细血管扩张，间隙增宽，常伴无灌注区，渗漏增加，视网膜Mullers细胞内聚集了大量液体，常有囊样变性，晚期染料积存，RPE屏障作用不良，泵功能失常，DM长期控制不良，合并心、肾功能衰竭,缺血性黄斑水肿,黄斑区毛细血管闭锁,毛细血管扩张,间隙增宽，拱环扩大，严重者末梢小动脉闭琐，缺血常伴水肿视力损坏早且更严重,22,DME的表现形式局部黄斑水肿黄斑视网膜增厚、环性硬性渗,二、DME的治疗,激光光凝,眼内注射抗VEGF药物:贝伐单抗、雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普,激素眼内注射,联合治疗,23,二、DME的治疗激光光凝23,DME的激光治疗,1、局部光凝（focal photocoagulation),目的：封闭黄斑局部渗漏，包括直接光凝单个或成簇的,微血管瘤、节段状毛细血管渗漏、IRMA等。,方法：氩绿激光、倍频532激光、氪黄激光等,黄斑中心无血管区以外,2、格栅样or改良格栅样光凝,目的：主要用于治疗黄斑弥漫渗漏所引起的水肿,方法：黄斑中心凹500um以外,C形光凝（乳斑区不作光凝），环形光凝,24,DME的激光治疗1、局部光凝（focal photocoag,疗效：ETDRS 黄斑部的光凝可明显降低患者视力下降的风险,黄斑水肿明显减退,25,25,3、曲安奈德,(长效糖皮质激素）,减轻细胞免疫反应,降低炎症血管渗透,稳定血房水屏障,限制纤维蛋白样渗出,阻止成纤维细胞生成,抑制上皮细胞增生,抑制新生血管形成,26,3、曲安奈德(长效糖皮质激素）减轻细胞免疫反应26,疗效,视力不同程度提高:5.7 letters，随机双盲，2年(Ophthalmology,2006),与激光疗效相当，2年（BJO,2008),黄斑水肿明显改善,24个月后复发，需重复注射,27,疗效视力不同程度提高:5.7 letters，随机双盲，2,并发症,继发性青光眼：40，多见于年轻患者，69个,月后恢复正常,个别需行抗青光眼手术。,并发性白内障：1050,视网膜毒性：？,眼内炎：0.87,假性前房积脓,28,并发症28,4、抗VEGF抗体的应用,Ranibizumab(Lucentis):多克隆抗体，可与VEGF-A的所,有异构体结合,Pegaptanib(Macugen)：选择性与VEGF165结合,Bevacizumab(Avastin)：可与VEGF-A的所有异构体结合,机理：,VEGF介导的血管通透性下降，血管渗漏减少。,抑制新生血管形成,29,4、抗VEGF抗体的应用Ranibizumab(Lucen,wAMD研究及治疗思路的发展变化,激光凝固法,光动力疗法-维速达尔,安维汀,(,Avastin,),被批准用于转移性结直肠癌,1982,年,2000,年,2004,年,2,月,2004,年,12,月,哌加他尼钠,(Pegaptanib),批准,治疗湿性,AMD,2005,年,首次报告安维汀玻璃体注射治疗湿性,AMD,的案例（适应症外使用）,2006,年,6,月,雷珠单抗,（,Lucentis,）,批准治疗湿性,AMD,2012,年,阿柏西普,（,Eylea,）,批准治疗湿性,AMD,2013,年,12,月,中国,CFDA,批准康柏西普,（,Conbercept,）,治疗湿性,AMD,慢速发展,快速发展,30,wAMD研究及治疗思路的发展变化激光凝固法 光动力疗法-,DME的抗VEGF药物治疗,1,、,A phase randomized double-masked trial of pegaptanib,an anti-vascular endothelial growth factor aptamer,for diabetic macular edema.,2,、,Ranibizumab for diabetic macular edema:results from 2 phase III randomized trials:RISE and RIDE.3,、,A 2-year prospective randomized controlled trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy(BOLT)in themanagement of diabetic macular edema:24-month data:report 3.,4,、,www.clinicaltrails.gov.,31,DME的抗VEGF药物治疗1、A phase rando,康柏西普,:,新一代抗,VEGF,融合蛋白,康柏西普的分子结构,康柏西普（,Conbercept,）是利用,CHO,细胞表达系统产生的重组融合蛋白。核心区域由人,VEGFR1,中的免疫球蛋白样区域,2,，和,VEGFR2,中的免疫球蛋白样区域,3,和,4,与人的免疫球蛋白,Fc,片断经融合而成（分子量约,142,KD）,全人源化氨基酸序列,亲和力高，比天然受体或单克隆抗体能更紧密地结合,VEGF,阻断,VEGF-A,所有亚型和,PlGF,完全穿透视网膜,32,康柏西普:新一代抗VEGF融合蛋白康柏西普的分子结构康柏西,OCT,右眼,左眼,注药前 注药后,33,OCT右眼左眼注药前,OCT,注药前 注药后,右眼,左眼,OCT注药前,34,疗效,视力提高：10 letters,6个月（Ophthalmology,2007）,与TA、激光的比较,黄斑水肿减退,重复注射？,35,疗效视力提高：10 letters,6个月（Ophthalm,风险,VEGF有着重要的生理功能，确保足够血液供应PPE和光感器，维持和保护视网膜神经节细胞。,抗VEGF可增强血管收缩，促血栓形成，降低心肌灌注,RPE撕裂（见于CNV，发生率0.84）,其他并发症如感染等小于1。,36,风险VEGF有着重要的生理功能，确保足够血液供应PPE和光感,5、玻璃体视网膜手术,手术方式：玻璃体切除或联合视网