单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,LOGO,认识营养在,ARDS,治疗中的作用,LOGO,LOGO,ARDS,ARDS,是各种原发病进程中,发生的一种急性呼吸衰竭,以肺泡毛细血管损伤主要表现,进行性呼吸困难及顽固性低氧血症,急性肺损伤,(ALl),的严重阶段，死亡率较高,LOGO,LOGO,ARDS,患者的营养不良,ARDS,患者营养不良的发生率很高,混合型营养不良是影响,ARDS,的发生、发展及预后的重要因素,LOGO,LOGO,ARDS,患者的营养不良,临床上很多患者发病时已存在机体营养状况不良,ARDS,机械通气患者普遍存在营养不良,LOGO,LOGO,ARDS,营养不良的原因,1,应激激素、炎症介质、细胞因子等导致机体高分解代谢,2,葡萄糖利用障碍，酮体生成,3,瘦体组织（,LBM,）分解,LOGO,LOGO,ARDS,营养不良的类型,混合型营养不良,1.ONE,2.TWO,体重、三头肌皮褶厚度等指标及血清白蛋白、转铁蛋白等内脏蛋白明显下降,ARDS,病人多存在严重的高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良,LOGO,LOGO,ARDS,代谢特点 蛋白质,分解代谢加速,负氮平衡,低白蛋白血症,瘦体组织含量降低,LOGO,LOGO,ARDS,代谢特点 蛋白质,急性期蛋白合成增加,C-,反应蛋白,a1-,抗胰蛋白酶,a2-,巨球蛋白,LOGO,LOGO,ARDS,代谢特点 蛋白质,氨基酸谱改变,BCAA,浓度下降,BCAA/AAA,比例失调,精氨酸、谷氨酰胺血浆浓度降低,LOGO,LOGO,ARDS,代谢特点 脂肪,脂肪代谢加速,血游离脂肪酸（,FFA,）水平升高,成为供能的主要物质,脂肪氧化、动员、分解增加,LOGO,LOGO,ARDS,代谢特点 糖代谢,糖异生增加，血糖升高,葡萄糖直接氧化供能减少，,无氧酵解增加,胰岛素受体缺乏，,胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍,糖代谢,LOGO,肌糖原和肝糖原分解加速,脂肪大量氧化,瘦体组织大量分解,各种结构及功能蛋白,被迅速消耗,血糖的升高,机体对糖的利用减低,血清白蛋白下降,谷氨酰胺明显减少,血中氨基酸比例的失调,ARDS,代谢特点,ARDS,代谢特点,LOGO,ARDS,代谢特点,ARDS,代谢特点,REE,150%-200%,血糖、游离脂肪酸及酮体,内脏蛋白（血清白蛋白为代表）,支链氨基酸,/,芳香族氨基酸比例失衡,低磷、低镁及其他类型离子紊乱,抗氧化物质大量消耗,铁、锌、硒等微量元素的缺乏,LOGO,营养支持原则,尽早实施营养支持可减少机械通气时间,缩短住,ICU,时间,如病人肠道功能允许,应早期给予,EN,采取充分的措施避免反流和误吸,因为误吸本身就可导致,ARDS,的发生,LOGO,营养支持,（肠内营养）,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏，增进门静脉系统的血流，预防肝损伤,能自控营养的吸收,营养素较全面,促进肠蠕动,促进释放胃肠道激素,改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位,并发症少、成本低,LOGO,营养支持,（肠内营养）,肠内营养支持途径的建立,鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管,传统胃造口术、空肠造口术等,经皮微创造口术（,PEG,、,PEJ,等）,LOGO,营养支持,（肠内营养）,LOGO,营养支持,（肠内营养）,ARDS,病人的营养支持中应用肠内营养并联合,EPA,，,GLA,以及一些抗氧化物质，可以提高,体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害，,减少,BALF,（支气管肺泡灌洗液）中中性粒细,胞数量，减低肺泡的通透性，改善气体交换，,缩短上机时间和,ICU,停留时间，减少进一步,的器官功能损伤。,LOGO,营养支持,（肠外营养）,中心静脉,周围静脉,深静脉置管（,锁骨下静脉置管,）,多瓶输液,全合一（,All-in-One,）,肠外营养支持方式,LOGO,营养支持,（肠外营养）,肠外营养液的组成,电解质,微量元素,水,氨基酸,脂肪乳剂,碳水化合物,维生素,LOGO,营养支持并发症,腹泻,腹胀,呕吐,置管相关并发症（营养管打折、穿孔、,堵塞、脱出、异物感）,血糖不稳、血脂升高、氮质血症、电解质紊乱,肠内营养并发症,LOGO,营养支持并发症,机械性并发症,脓毒血症,糖代谢异常,脂代谢异常,肠外营养并发症,感染性并发症,代谢性并发症,LOGO,营养支持中注意事项,ARDS,治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营养支持。,大量含磷的能量物质,(ATP),被消耗,各种离子消耗的增加、摄入,的不足、分布的异常、可使病人出现低钾、低钙、低磷、低镁、,低钠、低氯等表现和对某些微量元素的需求增加,1,应避免过度喂养,特别是碳水化合物补充过多将导致的,二氧化碳的产生过多,增加呼吸商,加重病人的呼吸负荷,2,应持续监测患者的营养状况，根据患者病情变化及时调整营养支持配方,3,注意营养支持中的常见并发症，如呕吐、返流、误吸、肝肾功能,损害、血脂异常等,4,LOGO,LOGO,特殊营养素在,ARDS,中的作用,谷氨酰胺,鱼油,Your Text Here,ARDS,LOGO,LOGO,谷氨酰胺的作用,诱导,HSP,表达,维持肠道,粘膜屏障,其他,LOGO,LOGO,谷氨酰胺的作用,保护肺泡上皮,/,血管内皮细胞,抑制肺泡上皮,/,内皮细胞凋亡,调节炎症反应,HSP,LOGO,LOGO,谷氨酰胺的作用,氧化生成ATP供能，参与,粘膜,细胞核酸以及蛋白质的合成代谢，促进肠,粘膜,细胞的更新和再生，保持其超微结构的完整性,抑制肠道,粘,膜上皮细胞凋亡,刺激机体产生高血糖素，增加萎缩肠,粘膜,中GLN,酶活性，以改善其自身组织结构,肠粘膜屏障,增加血浆,GSH,储存，保护肠上皮细胞免受氧自由基损害,LOGO,LOGO,谷氨酰胺的作用,生成G,S,H，增强抗氧化能力,增强机体免疫力,调节机体酸碱平衡,其他,营养支持，维持正氮平衡,LOGO,鱼油治疗,近年来研究显示，富含,W,-3,脂肪酸的鱼油，能有效抑制局部肺组织炎症介质释放。改善肺功能及预后。,LOGO,鱼油治疗的机制,抑制炎症细胞活化,降低炎症介质活性,干扰致炎介质信号转导及基因转录,LOGO,鱼油治疗中的应用,1.,抑制局部肺组织炎症介质释放,2.,改善肺功能,3.,延缓肺外器官病变,4.,改善预后,1.,增加气体交换,2.,改善呼吸力学,LOGO,鱼油治疗中的注意事项,鱼油摄入的途径,优点,缺点,肠内,能增加肠道黏膜血供，预防肠黏膜绒毛功能的丧失从而保护肠屏障,起效慢，吸收差，尤其是鱼油在脂质代谢过程中会大量丢失,肠外,避开了脂质代谢的影响，使血浆脂肪酸浓度升高,常并发感染、胆汁淤积和肝功能损伤，导致治疗效果下降,LOGO,鱼油治疗中的注意事项,早期主要表现为大量炎症介质释放，而随着疾病的进展，抗炎因子的合成与释放相应启动，进入代偿性抗炎反应综合征阶段，若此时应用鱼油，会抑制机体自身免疫功能，增加全身感染的风险。,鱼油应用的时机,LOGO,鱼油治疗中的注意事项,鱼油应用的最佳剂量,0.05gkg,1,d,1,。,生存率,提高,10,住院时间,降低,15,抗生素用量,减少,30,目前认为,0.2gkg,1,d,1,的鱼油能够改善预后,LOGO,LOGO,小结,1.ARDS,营养不良发生率高,2.,营养治疗至关重要，尽早施行,3.,肠内肠外结合，防治各种并发症,4.,特殊营养素的作用,LOGO,Thank You!,