单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三十八章,肝疾病,肝棘球蚴病,第四节,重点难点,熟悉,了解,掌握,肝包虫的临床表现、并发症及治疗原则,肝包虫的诊断及鉴别诊断,肝包虫的病因、病理及流行病学情况,肝棘球蚴病（,echinococcosis of the liver,）又称肝包虫病（,hydatid disease of the liver,），系棘球绦虫的蚴感染所致的人畜共患病,肝包虫病是临床上最常见的一种棘球蚴病，约占,75%,，其次是肺包虫病，约占,15%,外科学（第,9,版）,一,、概述,1.,公认的致病绦虫有四种：,细,粒棘球绦虫、泡状棘球绦虫或多房棘球绦虫、伏氏棘球绦虫和少节棘球绦虫。其形态、宿主和分布地区略有,不同,2.,流行情况：,包虫病主要流行于西部畜牧地区和半农半牧区，其余各地报道，以细粒棘球病最多见，局部地区泡状棘球病的患病率也较高,外科学（第,9,版）,二、病因与病理,3.,肝包虫囊肿的生物学构成,：,肝包虫囊肿的囊壁分为内囊和外囊两层,，,内囊的壁又分为角质层和生发层。,（如下图所示）,二、病因与病理,囊性肝包虫生物学结构示意图,肝实质,外膜,外囊,囊性肝包虫外囊及周围肝组织的病理学改变,外科学（第,9,版）,4.,肝包虫病的病理学改变,多数,肝,包虫囊肿生长缓慢，不同阶段其病理改变呈多样性,，如：,包虫囊肿大小不一,，,内囊可呈单囊、多子囊、内囊塌陷甚至坏死,二、病因与病理,外科学（第,9,版）,单,囊型,多子囊型,内囊塌陷,型,1.,初期无明显症状，常在致病多年后体格检查时偶然被发现，亦有因偶尔发现腹部肿块或因囊肿导致压迫症状或引起并发症而就医者,（一）临床表现,三、临床表现和并发症,外科学（第,9,版）,（二）常见并发症,肺部感染、肝膈支气管瘘咳出子囊,腹胀、,包虫种植导致肠梗阻、致命性过敏反应,梗阻性黄疸或胆管炎,破入腹腔,破,入胆道,破,入胸腔,三、临床表现和并发症,外科学（第,9,版）,1.,包虫囊破裂,2.,包,虫,囊,压,迫,出现黄疸,巴德一吉亚利综合征,第一肝门,肝静脉,（二）常见并发症,三、临床表现和并发症,外科学（第,9,版）,3.,其,他,并,发,症,类似肝脓肿，但全身症状较轻,因虫体抗原沉积肾小球而引起,感染,过敏反应,膜性肾小球肾炎,虫体抗原,如循环系统，如反复荨麻疹,（二）常见并发症,三、临床表现和并发症,外科学（第,9,版）,应了解病人是否有流行地区居住史，及犬、羊等接触史,1.,腹部,B,超：,诊断准确率高，同时可在术前确定包虫的发育阶段和,临床病理,分型,（下图为,WHO,超声影像学分型，是根据不同的临床病理分型的影像学特点进行划分的）,（一）病史,四、诊断,单囊型,（,CE1,）,多子囊型,（,CE2,）,内囊塌陷型（,CE3,）,实变型,（,CE4,）,钙化型,（,CE5,）,（二）辅助检查,Gharbi.1981,外科学（第,9,版）,2.,腹部增强,CT,和,MRI,：,诊断价值很高，能显示囊肿与肝内结构的解剖关系，疑有胆道受累时，可行,MRCP,检查,（下图为,CT,影像学分型）,囊型病灶,（,CL,型）,单囊型,（型,）,多子囊型,（型,）,内囊塌陷型（型）,实变型,（型）,钙化型,（型）,四、诊断,（二）辅助检查,外科学（第,9,版）,3.X,线检查：,外囊钙化时，可显示环形或弧形钙化影,4.,免疫学检查：,常用于流行病学筛查。包虫囊液皮内试验（,Casoni skin test,）阳性率可达,90%,95%,；补体结合试验阳性率可达,70%,90%,，检测结果可用于辅助诊断,四、诊断,（二）辅助检查,外科学（第,9,版）,五、治疗,（一）手术治疗,（,二,）药物治疗,（三）,超声引导下经皮肝穿刺抽吸术,（,PAIR,）,（四）观察,治疗方法,外科学（第,9,版）,五、治疗,（一,）手术治疗,为首选，原则是：尽量完整摘除外囊，清除内囊，避免囊液外溢，防止复发；合理处理残腔及胆瘘，减少术后并发症,外科学（第,9,版）,五、治疗,（一,）手术治疗,1.,外囊完整剥（切）除,术,该术式较好地解决了术后复发和残腔并发症,的问题，可做为根治性手术的首选方式,外囊,“,外膜,”,外囊壁与,肝周组织在解剖上是,可以分离,的,外科学（第,9,版）,五、治疗,（一,）手术治疗,外科学（第,9,版）,闭合式肝包虫外膜内外囊完整摘除术,五、治疗,（一,）手术治疗,2.,内囊摘除术,是经典的手术方式,关键是避免囊液外溢和头节的灭活,内囊,外科学（第,9,版）,内囊摘除术,五、治疗,（一,）手术治疗,3.,肝部分切除或肝叶切除术,适用于局限的单发或多发,囊肿,或囊腔引流后残腔难以闭合者,外科学（第,9,版）,肝部,分切除或肝叶,切除术,五、治疗,（一,）手术治疗,4.,胆瘘的处理,在行外囊完整,剥（,切,）,术时，应仔细结扎通向囊腔的胆管支,部分外囊切除时，应仔细缝扎残留外囊壁上每个小的胆管开口,肝门部胆管瘘口较大者，可行瘘口空肠,Roux-en-Y,吻合术,囊内容物破入胆道时，需行胆总管探查术,外科学（第,9,版）,五、治疗,（一,）手术治疗,4.,胆瘘的处理,仔细寻找胆瘘口，小胆瘘口予以缝扎,外科学（第,9,版）,五、治疗,（一,）手术治疗,4.,胆瘘的处理,大胆瘘口，也可直接缝扎,外科学（第,9,版）,五、治疗,（一,）手术治疗,4.,胆瘘,的处理,复杂胆瘘：肝内胆肠吻合术,（,Roux-en-Y,）,Cyst,LHD,RHD,LHD,RHD,CCD,CCD,LHD,RHD,CCD,T-tube,外科学（第,9,版）,五、治疗,（一,）手术治疗,4.,胆瘘,的处理,复杂胆瘘：肝内胆肠吻合术,（,Roux-en-Y,）,外科学（第,9,版）,五、治疗,外科学（第,9,版）,1.,外囊,自发破裂,2.,无法游离病,肝,3.,外囊破裂,不可避免,外囊与周围结构粘连紧密,外囊与“外膜”间隙不明确,患者不能耐受,闭合性外膜内外囊完整切除,首 选,开放性外膜内外囊完整切除,次 选,开放性外膜内外囊次全切除,第三选,肝切除,第四,选,内囊摘除,第五,选,五、治疗,（二）药物治疗,药物治疗通常难以达到治愈的效果，适用于早期囊肿小、外囊壁薄、有广泛播散和手术危险性大的病人。常用药物是阿苯达唑（,albendazole,）,外科学（第,9,版）,五、治疗,（三）,PAIR,B,超引导下，,穿刺针或导管进入囊肿吸尽囊液后，注射,95%,的乙醇或,20%,的氯化钠溶液，保留,10,15,分钟后将其抽吸出。此方法适用于体积较小、位于肝组织内的,I,型囊肿，可多次使用，达到杀灭虫体的目的；不适用于囊肿和胆管相通的病人,外科学（第,9,版）,五、治疗,（四）观察,囊肿实变、直径小于,5cm,或钙化（,IV,、,V,型）且无症状者，可随访观察,外科学（第,9,版）,肝包虫病是牧区及半农半牧区常见的人畜共患病，患者一般有疫区居住史及狗羊接触史，以肝脏囊性包虫病多见,主要是人类误食棘球蚴虫卵所致,一般无临床表现，但出现并发症后，可出现腹痛、发热、黄疸等不同表现,通过病史、,B,超,/CT,、卡松尼实验可进行诊断及判断分型,手术是首选的治疗方案，为手术期可辅助药物治疗，穿刺以及观察也是治疗方法,谢谢观看,