Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,胃轻瘫的诊断及营养治疗,2017-01-12,胃轻瘫的诊断及营养治疗2017-01-12,病历回顾,01,胃轻瘫的定义及病因,02,胃轻瘫的营养治疗,03,病例总结,04,学习内容,病历回顾01胃轻瘫的定义及病因02胃轻瘫的营养治疗03病例总,01-,病历回顾,01-病历回顾,姓名：宋相英 职业：职工,性别：女 住址：山东省聊城市莘县,年龄：,81,岁 病史陈述者：患者家属,婚姻：已婚 病区：,16A,民族：汉族 入院日期：,2016-11-19,籍贯：聊城市东昌府区 营养治疗日期：,2016-11-29,住院病历,姓名：宋相英 职业：职工住院病历,诊治过程,主诉：,反应迟钝、言语欠清晰、右侧肢体无力,1,天。,入院诊断：,1.,反应迟钝待查,2.,电解质紊乱（低钠血症）,3.,脑梗死后遗症期,4.,高血压病,5.,冠心病,诊治过程主诉：反应迟钝、言语欠清晰、右侧肢体无力1天。入院诊,诊治过程,病情变化：,2016-11-20,病情危重，意识障碍逐渐加重，胸闷、憋喘,转出诊断：,1.MODS,2.,低钠血症（低渗性脑病）,3.,多发性脑梗死,4.,高血压病,5.,冠心病,第一次转入,ICU,11.23,曾出现消化道出血，禁饮食,诊治过程病情变化：2016-11-20转出诊断：1.MODS,诊治过程,病情变化：,2016.11.25,意识障碍较前好转，转出,ICU,2016.12.06,憋喘、胸闷、血氧饱和度持续下降，意识障碍较前加重，,第二次,转入,ICU,11.29-12.3,曾接受我科肠内营养治疗,反复腹胀、恶心、呕吐，反复禁饮食、胃肠减压,诊治过程病情变化：2016.11.252016.12.061,诊治过程,病情变化：,转入,ICU,后，患者仍然恶心、呕吐，腹胀较前无缓解，多次尝试肠内营养治疗均不耐受；,12.21,置入鼻肠管，,12.27,开始肠内营养治疗（瑞能），,2017.1.4,出现消化道出血，禁饮食，,1.7,临床死亡,12.20,曾第,2,次接受我科,EN 1,天，,不能耐受，持续禁饮食、胃肠减压,诊治过程病情变化：转入ICU后，患者仍然恶心、呕吐，腹胀较前,诊治过程,入院至第,2,次转入,ICU,期间，肠内营养能量摄入变化,11.29-12.3,曾接受我科肠内营养治疗,备注,：,代表接受我科,EN,治疗期间；,AGI,级；选择小剂量、低浓度、持续滴入；,诊治过程入院至第2次转入ICU期间，肠内营养能量摄入变化11,诊治过程,第,2,次转入,ICU,至死亡期间，肠内营养能量摄入变化,瑞能,百普素,我科,EN,备注,患者,AGI -,级；肠内营养耐受性评分大于,13,分，建议暂停,EN,，加强,PN,；,诊治过程第2次转入ICU至死亡期间，肠内营养能量摄入变化瑞能,问题思考,当患者反复出现恶心、呕吐、腹胀、消化道出血，应考虑何诊断？又如何给予合理的肠内营养治疗？,喂养不耐受综合征；胃轻瘫；,问题思考 当患者反复出现恶心、呕吐、腹胀、消化道出血，应,02-,胃轻瘫的定义及病因,02-胃轻瘫的定义及病因,是以胃动力下降、,胃排空延迟,、胃节律紊乱等为主要特点，但不伴有机械性梗阻的一组综合征。,定义,确诊胃排空延迟是基础,是以胃动力下降、胃排空延迟、胃节律紊乱等为主要特点，但,胃排空生理,B,C,A,定义：,胃排空是指胃内容物顺利排入十二指肠的过程，其依赖于胃十二指肠平滑肌的协调运动。,正常情况下，胃排空过程受自主神经（主要是迷走神经）、胃肠激素等调节。,胃运动分为消化期运动和消化间期运动。消化期运动持续约,2h,，包含受纳、混和、研磨、排空,4,个过程。,胃排空生理BCA定义：正常情况下，胃排空过程受自主神经（主要,胃排空过程任何环节出现障碍,以及诸多累及这两方面的系统或局部性因素等；,如支配胃平滑肌的自主神经和肠神经系统病变（多数是全身性病变的局部表现）；,如胃平滑肌本身病变；,胃排空生理,胃排空过程任何环节出现障碍以及诸多累及这两方面的系统或局部性,病因学,原发性或特发性胃轻瘫,约,1/3,胃轻瘫的病因迄今未能阐明,继发性胃轻瘫,可明确病因,成人胃轻瘫,特发性：,36%,糖尿病：,29%,手术后：,13%,儿童胃轻瘫,特发性：,70%,药源性：,18%,手术后：,12.5%,病毒感染后：,5.0%,糖尿病性：,4.0%,；,病因学原发性或特发性胃轻瘫约1/3胃轻瘫的病因迄今未能阐明,继发性胃轻瘫的病因,1.内分泌疾病,帕金森病、中风、脊髓损伤、多发性神经纤维瘤、周围神经病变等。,2.,神经系统疾病,糖尿病：,最常见，,约占1/3，多在患病10,年后,；,甲状腺和甲状,旁,腺疾病：甲减和,甲亢,、甲旁减,；,其他：Addison病等,；,3.,风湿性疾病：,硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等,4.,血管病变,5.,恶性肿瘤和癌旁综合征,6.,物理因素：,放射治疗,7.,手术后,8.,药物,9.,病毒感染,10.,其他疾病,继发性胃轻瘫的病因1.内分泌疾病帕金森病、中风、脊髓损伤、多,发病,机制,1,自主神经病变,高血糖症,2,3,胃肠激素异常,幽门螺旋杆菌感染,6,5,4,微血管及胃肠平滑肌病变,Cajal,间质细胞（,ICC,）病变,发病机制,发病1自主神经病变高血糖症23胃肠激素异常 幽门螺旋杆菌感染,1.自主神经病变,神经细胞变性，对动力协调有重要影响的内源性抑制性神经元数目减少；,迷走神经轴突发生节段性脱髓鞘病变，使胃的基本电节律传播减慢，胃底紧张性收缩减弱,胃排空延迟,1,Gols on M L,Loom es KM,Oakey R,et al.Du ct al malformat ion and pancreati ti s in mice cau sed by condit ional Jag1 del et ion J.Gast roen terology,2009,136:761-771.,胃蠕动和分泌功能下降,1.自主神经病变神经细胞变性，对动力协调有重要影响的内源性抑,2.高血糖症,胃排空延迟,抑制,消化间期,移行性复合运动的产,生和胃窦部动力,影响迷走神经,的传出功能,引起自主神经病变,胃窦收缩振幅频率降低，,幽门收缩,2,刘云,孙岩,薛绮萍,等,.,糖尿病胃轻瘫的诊断及发病机制,J.,世界华人消化杂志,2007,15:290-293.,2.高血糖症胃排空延迟抑制消化间期影响迷走神经引起自主神,胃泌素,生长抑素,对照组 糖尿病组 单纯胃轻瘫组 DGP组,3,吴波,杜强,郑长青,等,.,胃泌素和生长抑素在糖尿病胃轻瘫中作用的研究,J.,中国医科大学学报,2009,38:783-785.,胃泌素的升高、生长抑素的降低是DGP发生、发展的重要因素。,3.胃肠激素异常,对照组 糖尿病组 单纯胃轻瘫组,幽门螺旋杆菌感染（Hp）,ICC数目减少，ICC间、ICC,与平滑肌细胞以及神经末梢,之间缝隙连接减少,毛细血管壁结构破坏,造成胃,肠道缺血,胃肠细胞功能受损,平滑肌病变，肠道收缩与传,递的功能受到影响、松弛性,增加,胃肠动力下降,胃电节律紊乱,4.Cajal间质细胞（ICC）病变,5.微血管及胃肠平滑肌病变,6.幽门螺旋杆菌感染,幽门螺旋杆菌感染（Hp）ICC数目减少，ICC间、IC,流行病学,国内胃轻瘫的发病率不详。,国外报道显示男性患病率为,9.6/10,万，女性为,37.8/10,万，女性多于男性。,随年龄增长而增高。,25%,55%,糖尿病患者发生胃轻瘫，（尤其,1,型糖尿病）。,易被低估及漏诊,流行病学国内胃轻瘫的发病率不详。随年龄增长而增高。25%5,诊断标准,具有胃轻瘫症状；,2013 ACG,胃轻瘫临床管理指南,排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻；,确诊胃排空延迟,；,胃轻瘫的诊断需要符合以下3个标准：,诊断标准 具有胃轻瘫症状；2013 ACG胃轻瘫临床管理,胃轻瘫症状,严重程度不一，非特异性。,存在持续性嗳气、早饱、饱胀、上腹痛、厌食、恶心、呕吐等临床症状；,严重者可出现营养不良，但一般患者常无明显阳性体征。,原发疾病表现,胃轻瘫症状严重程度不一，非特异性。存在持续性嗳气、早饱、,排除机械性梗阻,内窥镜检查,钡餐透视,排除机械性梗阻内窥镜检查钡餐透视,无线动力胶囊（,WMC,）内镜,闪烁照相：或称核素扫描，,诊断,金标准,，,餐后2h胃内残留60%以上或餐后4h胃内残留10%以上，即为胃排空延迟。此检测结果具有高度可重复性。,01,02,03,诊断胃排空延迟,稳定同位素呼吸试验（13C呼气试验）,在进行任何检测之前，患者须停用所有影响胃排空的药物，通常须停药,48-72,小时。,无线动力胶囊（WMC）内镜闪烁照相：或称核素扫描，诊断金标准,03-,胃轻瘫的营养治疗,03-胃轻瘫的营养治疗,治疗,1.,饮食,治疗,2.药物,治疗,5.中医,治疗,3.,胃电,起搏,4.,外科,治疗,6.干细胞移植,以饮食治疗为主，其他手段为辅,心理,治疗,治疗1.饮食2.药物5.中医3.胃电4.外科6.干细胞移植以,控制血糖,低脂、低纤维饮食,少量多餐,肠内营养,首要目标是维持水、电解质平衡,饮,食,治,疗,控制血糖低脂、低纤维饮食少量多餐肠内营养首要目标是维持水、电,肠内营养,适应证,患者,3-6,个月内体重下降至少,10%,和（或）反复因难治性症状而入院治疗。,肠外营养,指南指出，不优先考虑采用肠外营养治疗胃轻瘫。,喂养途径,幽门后肠内营养的效果优于胃内肠内营养。,01,03,02,04,EN,时机及原则,？,2013 ACG,胃轻瘫临床管理指南,肠内营养适应证患者3-6个月内体重下降至少10%和（或）反复,肠内营养,时机,可尝试性少量给予，避免过早、过快；,方式,可采取经专用营养泵持续滴入的方式，不建议大剂量推注；,速度,降低,/,控制速度，可从,20ml/h,开始，逐渐递增至目标需要量；,指南中未明确指出,肠内营养时机可尝试性少量给予，避免过早、过快；方式速度指南中,药物治疗,3.改善胃动力药物,4.止吐药,5.抗抑郁药,中枢及周围多巴胺受体拮抗剂,5-HT,4,受体激动剂,胃动素受体激动剂,三环类,多巴胺D,2,受体拮抗剂,a.甲氧氯普胺（胃复安）,b.多潘立酮（吗丁啉）,组胺H,1,受体拮抗剂,5-HT,3,受体拮抗剂,a.莫沙必利,红霉素,吩噻嗪类丁酰苯类,异丙嗪（非那根）,昂丹司琼,格拉司琼,1.神经营养药,甲钴胺、C肽、肌醇、,亚麻酸,6.抗幽门螺杆菌药物,质子泵抑制剂,联合,抗生素,2.,改善神经微循环药,山莨菪碱、活血化瘀中成药,8,廖勇,.,糖尿病性胃轻瘫的诊治进展,J.,中国医学创新,2014,3(9):142-144.,药物治疗3.改善胃动力药物4.止吐药5.抗抑郁药中枢及周围,胃电起搏治疗,胃电起搏,原理：通过外源性电刺激作用于消化道平滑肌，恢复胃的正常慢波，也可促进乙酰胆碱的释放及Ca2+通道的开放，导致峰电位的出现而加强平滑肌收缩。,指南认为：如遇难治性症状，特别是恶心、呕吐，可以考虑采用胃电刺激疗法；但该疗法仅在DGP患者中能够改善症状和加速胃排空，而对特发性胃轻瘫（IG）和手术后胃轻瘫(PSG)无效。,胃电起搏治疗胃电起搏 原理：通过外源性电刺激作用于消化道平,外科治疗,a.手术方法有幽门成形术、胃大部切除术、胃造口等。Watkins等发现胃切除术能明显缓解DGP所致的难治性呕吐，且无反弹。,b.胰腺移植术不仅可以改善自主神经及视网膜并发症的出现，消化道症状也有相应的改善。,c.指南认为，幽门成形术和胃空肠吻合术可被用来治疗难治性胃轻瘫，（仅用于某些经过谨慎选择的患者）。,外科治疗a.手术方法有幽门成形术、胃大部切除术、胃造口