,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,颈部食管,造,瘘术后护理,主要内容,2,1,病情简介,3,护理重点,相关知识,4,护理难点,姓名：,谭,X X,性别：,女,年龄：,44,岁,职业：,家庭妇女,转入时间,:,20XX-1-19,转入诊断,:,食管破裂,食管胸腔瘘,感染性休克,纵膈气肿,胸壁皮下气肿,急性呼吸衰竭,病情简介,患者,11,天前因误食鱼刺出现胸痛,，伴剧烈呕吐，平卧后出现胸骨后烧灼感,，并出现胸闷伴气促。,当地医院,CT,示：,食管破裂可能、纵膈气肿，气管前方管状影。,胃镜：,食管近齿状线见一漏口，大小约,2cm,2cm,治疗：,气管插管辅助呼吸，胃镜及支纤镜检查、扩容补液抗休克、禁食、胃肠减压，泰能及万古霉素抗感染,病情简介,体征：,T,38,，,HR,104bpm,，,BP,：,100/51mmhg,（去,甲肾上腺素0.2,ug/kg/min,），,心脏听诊无杂音，律齐，,心音减弱,。,呼吸功能：,经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，,双肺呼吸音粗糙，闻及干湿啰音，闻及胸膜摩擦音,。,腹部体征：,腹部稍膨隆，无明显压痛及反跳痛。,引流管三条,（,右胸腔引流管、左胸腔引流管，纵膈内漏引流管）,体格检查,治疗经过,抗感染,液体复苏,呼吸机辅助呼吸,循环支持（,液体复苏、血管活性药物维持血压）,保持引流通畅,20XX-01-21,行,胸腔镜辅助开胸探查,右胸腔粘连松解,胸腔脓肿清除术,颈部食管造瘘,（,颈部食管远端封闭,),胸段食管旷置术,剖腹探查胃造瘘空肠营养管置入术,术中见右侧胸腔中度粘连，黄白色脓苔及浑浊胸腔积液、腹部可见大量稍浑浊腹水,手术方式,手术简易图,瘘口,治疗经过,抗感染,呼吸机辅助呼吸,清除气道分泌物,康复理疗（胸部、腹部及四肢）,循环支持,血管活性药物维持血压,PICCO,（,1-22,）监测指导液体及心功能管理,治疗经过,保持引流通畅,引流管冲洗,营养支持,肠内,+,肠外营养 全肠内营养,超声介入下穿刺置管引流,（,1-26,）心,包积液置管引流术,+,盆腔置管引流术。心包引流管引出不凝血性液体，盆腔引流管引出淡黄色清亮液体,2024/11/16,血常规,BNP,和,PCT,结果,病原微生物结果,20XX/1/24,胸水,革兰氏阳性球菌，酵母样真菌，溶血葡萄球菌,20XX/1/27,胸水,白色念珠菌,20XX/1/29,胸水,白色念珠菌,20XX/2/06,胸水,热带念珠菌，酵母样真菌,20XX-01-19,20XX-01-25,20XX-01-29,20XX-02-01,胸片,病情转归,20XX-02-01,顺利脱机拔管,患者血压逐渐趋于稳定,肠道耐受性好，肠内营养加量至,2000kal/d,感染指标逐渐改善,20XX-02-09,转回胸外科,2024/11/16,食管,(esophagus),为扁狭的肌肉管状器官,成人食管全长,24,30cm,由门牙至食管末端为,40,45cm,。食管从解剖学上分为,3,段,存在,3,个生理性狭窄部位。,生理狭窄部位为异物嵌顿、食管穿孔及食管癌的好发部位。,解剖学基础,解剖学基础,解剖学基础,食管的血液供应,颈段食管的血供来自甲状腺下动脉降支,胸段则来自胸主动脉,腹段来自胃左动脉,静脉回流进入奇静脉,主动脉弓以上的部位血液供应差，故食管手术后愈合能力差,解剖学基础,食管由粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜层构成,食管无,浆膜层,，是术后易发生吻合口瘘的因素之一,潜在的,护理问题,护理重点,1,.,循环灌注不足,2.,清理呼吸道无效,3.,疼痛,4.,体温过高,5.,脓胸,6.,皮肤完整性受损,7.,活动无耐力,8.,营养失调（低于机体需要量）,9.,知识缺乏（特定的）,10.,焦虑、恐惧,现存的,护理问题,静脉血栓,潜在并发症：管道不通畅,针对护理问题采取的护理措施,一,二,三,四,保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、节律、,SPO2,、气道护理,密切观察生命体征、血流动力学、使用血管活性药、血制品,监测体温变化，及时降温,伤口及引流观察、护理,针对护理问题采取的护理措施,五,六,七,八,皮肤护理,压疮护理,按医嘱用药,心理护理,健康宣教,预防并发症,护理难点？,胸腔引流管的护理,颈部造瘘口的护理,营养支持的管理,患者左侧胸腔引流管引出脓性液体，多次培养出念珠菌,1-30,开始予生理盐水冲洗胸腔，充分引流,1-31,给予灭滴灵冲洗胸腔,2-5,开始予,0.05%,两性霉素,B 100-150ml,冲洗胸腔,胸腔引流管的护理,.,保持引流管通畅,.,保持水封瓶密闭状态,.,保持水封瓶和引流管的无菌,.,鼓励患者经常性咳嗽和深呼吸，利于胸腔内气体的迅速排出，使组织早日康复,胸腔引流管的护理,胸腔引流管的护理,.,引流管的长皮管下端应在水面下,2-5cm,，使胸腔保持一定的负压，避免因长管在水面下引起张力性气胸，或太深不利于气体的排出,.,水封瓶不能高于患者胸腔，搬动患者时不可高举瓶子，避免瓶内液体倒流入胸腔,.,注意引流瓶内液体的性质和量，做好记录,胸腔引流管的护理：冲洗,目的：,冲洗出脓性液体,频次：,每天两次,注意事项：,缓慢冲洗，压力不可过,大,冲洗后,夹闭,胸腔闭式引流管,30,分钟,原因：胸腔闭式引流管位置较深，冲洗时有部分冲洗液进入瘘口,解决办法 调整胸腔引流管刻度，退出,2-3cm,颈部造瘘口的护理,目的：防止口腔分泌物流入食道漏入胸腔,时间：,术中,位置：左侧颈部,原则：充分引流、及时冲洗、更换敷料，保持伤口清洁干燥,解决护理难题的措施,颈部造瘘口的护理：采用闭合负压引流（文献）,采用造瘘口外贴造口袋（人工肛袋），造瘘口出口位置放置大胶管接低负压持续吸引,解决护理难题的措施,1,：使创面与外界隔开，防止细菌入侵,2,：有效的防止常规换药和引流导致的感染和污染,3,：负压引流使得渗出物和坏死组织被及时 清除，使引流区内达,“,零聚积,”,，创面很快获得清洁 的环境，减少创面细菌的数量,，防止感染扩散和毒 素吸收。,4,：,持续负压状态有利于局部微循环的改善和 组织水肿的消退，并刺激肉芽组织生长。,闭合负压引流优点,颈部造瘘口护理的难点？,造瘘口分泌物量多？粘稠？,如何保持引流通畅？,颈部造口袋如何与皮肤粘贴更紧密？,患者容易呛咳？,患者开始不适应说话漏气的习惯？,顽固性低钠血症？口水丢失,如何发现纵膈心包积液和心包填塞？,如何证实造瘘口没有形成纵膈瘘？,颈部造瘘口的护理,-,用物准备,无菌盐水棉球,8-10,个、无菌干棉球,2-3,个（根据造瘘口分泌物的多少备）,人工造口袋一个（根据造瘘口的大小、形状）用无菌剪刀剪好口的大小，,造口袋边缘剪成放射状,。,剪,4-5,条,6cm,3cm,的弹力胶布备用,无菌大胶管两条，负压吸引装置一套,无菌盐水棉球清洁造瘘口周围的分泌物,用干棉球拭干造瘘口周围,嘱患者头、颈部尽量朝右侧伸直，暴露造瘘口周围皮肤,撕去造口袋底板的保护膜，绷直颈部皮肤，贴造口袋,于造瘘口，用手掌按压造口袋,5-10,分钟,颈部伤口护理,-,步骤（一）,造口袋边缘用弹力胶布外贴加固，无缝隙,无菌大胶管放置造瘘口出口位置,用橡皮筋扎紧造瘘口袋口,大胶管接低负压持续吸引,颈部伤口护理,-,步骤（二）,造瘘口皮肤颜色、水肿情况,造瘘口分泌物的颜色、性状、量,造口袋贴合皮肤情况：引流管引流情况,颈部造瘘口的护理,-,病情观察,保持皮肤清洁干燥，出汗后及时擦干,造口袋出现松脱时，及时撕掉造口袋后清洁消毒造瘘口周围，更换造口袋,当病人皮肤出现搔痒、红疹时，予生理盐水棉球清洁皮肤后外涂氧化锌软膏，造口袋底板外涂防漏膏,颈部造瘘口的护理,-,皮肤护理,根据患者的心理特点及心理承受能力情况,提供相应的护理措施和心理支持,积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信任感,说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术、护理,及时为病人提供有利于治疗及康复的的信息，增强战胜疾病的信心,颈部造瘘口的护理,-,心理护理,营养支持管理,.,静脉营养液：,按医嘱,有计划,输入，不要浪费。,持续匀速输入,营养支持管理,空肠营养的护理,体位：,床头抬高大于,35-40,度？,与食道瘘口的位置有关,反流如何观察？,固定、严防滑脱,定时冲洗，防止堵塞,注入药物、营养液时防污染,遵守,“,三度,”,（速度、浓度、温度）,熟悉食道瘘术后的护理重点,掌握胸腔引流管冲洗的护理要点,掌握食道瘘颈部造瘘口的护理要点,掌握空肠营养管护理的要点,小结,参考文献,1.,姚选武：王萍：朱佳 成功抢救食道异物穿孔伴纵膈脓肿血气胸一例,期刊论文,-,罕见病杂志,2.,孔红梅 食管异物穿孔并纵膈感染及脓胸保守治疗成功,1,例,期刊论文,-,中外医学研究,2024/11/16,