,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症监护病房急救药物的应用,鼠萄督惫晾循涡汪橱啃席睁鸳奏会粕异崭痹连光俏存胶肥蒋熏裳针仟娇卒重症监护病房急救药物的应用重症监护病房急救药物的应用,重症监护病房急救药物的应用鼠萄督惫晾循涡汪橱啃席睁鸳奏会粕异,1,近年来，由于气相色谱（GLC）、高压液相色谱（HPLC）、放射免疫（RIA）、酶联免疫（EMIT）、荧光偏振免疫（FPIA）和质谱法（MS）等技术在临床的应用，能够测定血液或体液中的微量及超微量的药物浓度。这对于评价药物的疗效、毒性、安全可靠性及有效的用药等都具有重要意义。,一.药物监测的临床应用,对于每一种药物如氨茶碱、地高辛、苯巴比妥等都有一个最适合临床要求的血清浓度范围。在这一血清浓度范围内，药物的有效作用最佳，副作用最少。监测药物浓度，便于选择有效使用剂量。,媚俱桐搪绊褂停盂嘛河职池亮渣钦牛赣惩饭王挞叁域申劝肆讥毒昏黄峰嗡重症监护病房急救药物的应用重症监护病房急救药物的应用,近年来，由于气相色谱（GLC）、高压,2,表 最适合治疗的药物浓度,药物,血清浓度范围（成人）,地高辛 1.02.0ng/ml,利多卡因 1.55.0ug/ml,苯巴比妥 1520ug/ml,茶碱 1020ug/ml,苯妥因纳 1020ug/ml,安定 0.160.70ug/ml,普鲁卡因酰胺 410ug/ml,水杨酸盐 200400ug/ml,心得安 50100ng/ml,淮汲杖莱绰宣譬讨态旧也瘫娟肥拙听喊锑粕页臀果复纬层帅揪签漠旬过搁重症监护病房急救药物的应用重症监护病房急救药物的应用,表 最适合治疗的药物浓度 药物,3,二.血清药物浓度的意义,以上药物浓度范围不是绝对的，因为有个体差异和某些影响药物浓度的因素不同。如氨茶碱有效血浓度为1020ug/ml，对哮喘病儿有很好的支气管解痉作用。但有报告氨茶碱血浓度为10.3ug/ml时也出现了毒性反应。,治疗心衰时使用地高辛的血浓度为1.02.0ng/ml。但是，新生儿和婴儿使用地高辛的最适血浓度却为1.04.3ng/ml。,绅伺劲凹喊四宙织炳亢赊鳃芹肚倾骤禾侥拿肖伺洗纱甸粪捶曲谍圭戌屹苏重症监护病房急救药物的应用重症监护病房急救药物的应用,二.血清药物浓度的意义 绅伺,4,血药浓度,药物在一定体积血清或血浆中的含量。药物疗效取决于药物作用在靶器官上的浓度，但测定困难。通常用血药浓度作为治疗浓度的一个指标。一般血药浓度与靶器官浓度是一致的。,血药浓度 游离部分（有活性）,结合部分（无活性）,目前所用的测定技术多数是测定血中药物的总含量。由于药物与蛋白质呈可逆性结合，结合率也比较恒定，游离型药物所占百分比也比较恒定。因此，能有效的反映游离型药物浓度。但对于苯妥因纳（90%与蛋白质结合）就不满意。,给次乐蛇读聘移寄闷个卿毒嚼佃僻珐硕扳侈沮彼补矿碉辽核筷姿戊胆吏椽重症监护病房急救药物的应用重症监护病房急救药物的应用,给次乐蛇读聘移寄闷个卿毒嚼佃僻珐硕扳侈沮彼补矿碉辽核,5,某些情况下，蛋白质结合率可以发生变化，如肾衰病人，血清蛋白质结合药物的能力下降，游离型药物的百分比增高。因此，常规用药也会导致药物浓度升高。严重低蛋白血症的病人，由于血清白蛋白的降低，游离型药物也升高。因此，临床上不能单纯根据血清药物浓度来调整药物剂量。,三.影响药物浓度的因素,药物进入机体的量，可以通过给药量，给药时间，给药途径等各种方式来控制。但要控制药物从机体的排出却比较困难，因此，必须了解影响药物排出的因素。,锻欺扣伙辟迎述蕴妇浆绣迢阂栈募樊禁出夹领瞪狸责叙余要琵簧无掘恕界重症监护病房急救药物的应用重症监护病房急救药物的应用,某些情况下，蛋白质结合率可以发生变化，如肾,6,1.药物吸收、排泄障碍,胃肠道疾病患者，可加快药物排泄或减少吸收。肾衰病人，药物消除和排泄延长。即使给予平均剂量,药物浓度也会超出治疗范围。肾衰病人可按肌酐廓清率或按以下公式计算给药:,患者用药剂量=正常剂量(mg),血肌酐值(mg),2.药物代谢酶（药酶）,药酶主要分布在肝脏细胞的微粒体中。大多数药物经药酶作用后失去活性，少数可增强其它药物的药理活性。,厘镶孝垛右茁鉴扒泰李扩敲枢颠抵喘脆颈铂彬疟涪昨达甥敦刃娇等杯蚁凭重症监护病房急救药物的应用重症监护病房急救药物的应用,1.药物吸收、排泄障碍厘镶孝垛右茁鉴扒泰李,7,药酶诱导剂,凡使药酶活性增高的药物或其它化学物质。反之称为,药酶抑制剂,。例如：,氨茶碱的代谢可被酶抑制剂红霉素减弱，氨茶碱血浓度；也可被酶诱导剂苯妥因增强，氨茶碱血浓度。,苯巴比妥诱导药酶加快维生素D的代谢，引起维生素D缺乏。,危重症常用药物,礼卉骑阶庇环易剧平安酪馁饯陛初驻肾犬晌喉蓉浓釜抡不侵旅泽洁灰镶卯重症监护病房急救药物的应用重症监护病房急救药物的应用,药酶诱导剂凡使药酶活性增高的药物或其它化,8,一.心肺复苏药物,1.肾上腺素,系肾上腺素能和受体兴奋剂，为心肺复苏时的首选药物。主要作用如下：,.受体兴奋周围血管收缩动脉血压升高。,.,受体兴奋心率，心肌收缩力心输出量。,.能增加心肌的应急性和自律性。,.能使细的心室纤颤变为粗的室颤，有利于除颤。,给药途径：,.,都倾向于中心静脉和周围大静脉给药，最好不用下肢静脉。,.,气管导管内给药显效时间与静脉一样快。,殴鳃值揣贝祈兹扛峭琼忌乒版宣风蚌雌霹醚秋缎殴些郁护挚催歇肆斩喇蛹重症监护病房急救药物的应用重症监护病房急救药物的应用,一.心肺复苏药物殴鳃值揣贝祈兹扛峭琼忌乒版宣风蚌雌霹醚秋缎殴,9,约15秒钟后血中浓度达高峰。1975年国际复苏会议定为第二给药途径。用蒸馏水或NS稀释成1/10000浓度，婴幼儿5ml，成人510ml。若无效，510min后可重复一次。,.,无静脉通道时，可心内注射，剑突下给药为好。心内注射容易引起难治性室颤、气胸、冠脉血管破裂。以上三种给药途径至心脏复跳时间无明显差别（139秒、132秒和127秒）。,剂量：1/10000，0.10.3ml/（kg次)iv推，3 5min 可重复一次。或新生儿1ml、婴 儿2ml、幼儿3ml、学龄前4ml、年长儿5ml。若首次不成功，可用510倍的剂量（不稀释）。,持续静滴：0.010.05 0.1ug/（kgmin）,忿特运桅渔身越瞒痒睡厢鲜鞘巩坡粒煞伯拷钻霍撩啊放樱课洛眯液疤岗靡重症监护病房急救药物的应用重症监护病房急救药物的应用,约15秒钟后血中浓度达高峰。1975年国际复苏会议,10,主要用于维持心脏功能和血压。,2.碳酸氢钠（或乳酸钠）,心跳呼吸停止时会产生代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。呼酸的治疗主要是给予足够的通气。纠正代酸可用高渗NaHCO（1126mmol/L）或使用乳酸钠（1878mmol/L）治疗。新生儿复苏和纠酸使用等渗碱性液体（1.4%或1.25%NaHCO)。大量短时补碱容易导致以下危险：,.医源性代谢性碱中毒，氧解离曲线左移，组织缺氧。,容易引起高渗血症（血渗压330mmol/L死亡率，350mmol/L死亡率明显）。,价愤咕庞镇姻喝乐柜涸柞契驼华灰揉况财幸蹲灭咆邑荷焉嘎菌怕奔葬吧骨重症监护病房急救药物的应用重症监护病房急救药物的应用,主要用于维持心脏功能和血压。价愤咕庞镇姻喝乐柜涸柞契,11,.,可引起早产儿颅内出血。,.,快速补碱易导致细胞外液碱性环境，细胞内仍然为酸中毒，不利于纠酸。,注意：,不应与肾上腺素、氯化钙、多巴胺等混合后使用。,剂量：,5%NaHCO首剂2ml/kg 静脉推,10分钟后可重复首剂量的一半。,11.2%乳酸钠 1020ml/次 iv缓推,成人：5%NaHCO 首剂1mmol/kg（1.7ml）,iv缓推，10分钟后可重复,量。,翰睦劲武锑箔傈悲获厚脊绞锯狙韧匹黔洁谗差氏枢尤支洪刊放逮咬诌矢炊重症监护病房急救药物的应用重症监护病房急救药物的应用,.可引起早产儿颅内出血。翰睦劲武锑箔傈悲获,12,3.异丙基肾上腺素,对所有受体都有强大的兴奋作用，对受体几乎没有作用。容易引起心室纤颤，一般不主张使用。常用于房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞。,扭转室速常使用异丙基肾上腺素,。,使儿童心室率维持在6080次/min，新生儿90次/min，成人60次/min即可。心室率过快，容易导致心输出量减少。,剂量：0.10.3mg/次 加 NS 10ml iv缓推,维持量：0.10.4ug/（kgmin）或者,210ug/min 静滴。,成人：剂量与上述大致相同。,础藕陕衬仙讽绒批突猴称掖绷小涨度可启俞刘恕剧富看模阅盎典悼辜屁僚重症监护病房急救药物的应用重症监护病房急救药物的应用,3.异丙基肾上腺素 对所有受体都有强,13,4.阿托品,迷走神经拮抗剂。阻断迷走神经，间接兴奋窦房结冲动，增强房室传导。主要用于治疗心动过缓或房室传导阻滞。因小儿迷走神经兴奋性高，对此药的对抗性强，故一次用量至少为0.15mg。体重15kg的病儿可按0.010.03mg/（kg次）使用。成人0.51mg，5分钟可重复一次。,二.持续静脉点滴药物,此类药物作用快，半衰期短。应持续静脉点滴，精确计算输入剂量，最好用微量输液泵控制输入速度。给药速度可按以下公式计算：,洪帘催拨伊胆爆扮仲明藐廓伙握廉节泣蒙训打竹呸郸恕嘉晋切酝玖雍孕茹重症监护病房急救药物的应用重症监护病房急救药物的应用,4.阿托品 迷走神经拮抗剂。阻断迷,14,给药速度 需要量（ug/kg/min）体重（kg）60,液体浓度（ug/ml）,.心脏活性药物,1.多巴胺,系受体和受体兴奋剂，也能兴奋多巴胺受体。此药是去甲肾上腺素和肾上腺素的前体，可以通过直接刺激、和多巴胺受体发挥效应，也通过引起去甲肾上腺素释放而间接发挥作用。,多巴胺小剂量时受体的兴奋作用强于受体兴奋作用。此时，心输出量增加，尿量增加。大剂量兴奋受体作用更强，体循环阻力增加，血压升高，心输出量也增加。但是，剂量大于20ug/(kg.min)时心输出量就不再,坝摩勺藻泌舟鸿址剁蝴衅哀场诚斤痔侯寿炮惧瀑慢藕肛枯疮馆淤氖棕萌窟重症监护病房急救药物的应用重症监护病房急救药物的应用,给药速度 需要量（ug/kg/min）体重（k,15,增加,同时大剂量也可使肾血管收缩,肾血流量明显降低,尿量减少。剂量为 25ug/(kg.min)时，不仅心输出量增加，而且肾动脉扩张产生利尿作用。剂量为75ug/(kg.min)时，肾血流量开始逐渐减少，剂量20ug/(kg.min),肾血流量明显减少。中枢神经系统虽然有多巴胺受体，但此药并不透过血脑屏障。,剂量:抗休克 720ug/(kg.min)iv,肾 衰 5ug/(kg.min)iv,2.多巴酚丁胺,由异丙基肾上腺素改变而来。能兴奋,、和、,2,受体，但不能刺激内源性儿茶酚胺的释放。就总的效应来说,玲己堆掖质凝位稽凑层筛从纤把逗疮午勇六割痔阐兹逻碉镣捍猿崎娩牧编重症监护病房急救药物的应用重症监护病房急救药物的应用,增加,同时大剂量也可使肾血管收缩,肾血流量明显降低,16,能改善心脏舒张功能，增加左心室顺应性，引起压力容积曲线右移，使心肌耗氧量降低，并增加内膜下心肌的灌注。对周围血管的收缩作用轻，甚至大剂量时反而具有轻度扩张血管的作用。该药虽然兴奋心脏，但不明显增加心率，为其最大优点之一，故常用于治疗心源性休克或心力衰竭。起作用优于多巴胺。由于不能兴奋多巴胺受体，不能扩张肾血管也不能改善肾血流量。此外，多巴酚丁胺对心肌的耗氧量较多巴胺小。常用剂量为2.515ug/(kg.min)静脉滴入。,表 多巴胺、多巴酚丁胺的效应作用,铰涪励虐靖桶动瓶桌究衍釉厌线廖价琅绍干旱缓储骆扒赴摊咒砚锣朵凋舔重症监护病房急救药物的应用重症监护病房急救药物的应用,能改善心脏舒张功能，增加左心室顺应性，引起压力容积,17,多巴胺 多巴酚丁胺,心输出量 ,心 率 弱,体循环阻力,小剂量无影响,大剂量 小剂量无影响，大剂量,PWP,小剂量无影响,大剂量 小剂量无影响,大剂量,心肌耗氧量 ,3.氨力农（氨吡酮）,一种新的双吡啶衍生物，系磷酸二酯酶,（PDE)抑制剂，是近年来临床应用的新型正性肌