单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,上消化道出血专题知识,上消化道出血专题知识,第1页,项目目标,能力目标：能规范诊治上消化道出血，并能书写,1,份完整住院病历。,知识目标：知道上消化道出血概念，病因、发病机制，病理改变；学会对上消化道出血辅助检验结果判断；知道上消化道出血诊疗与判别诊疗；学会上消化道出血治疗与预防。,态度目标：含有良好职业道德，推行医生职责；含有科学临床思维和良好操作习惯；含有高度责任心、爱心和慎密治疗行为。含有实事求是科学态度和严谨认真工作作风。,上消化道出血专题知识,第2页,案例引导,男性，,45,岁，重复黑便三周，呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发觉大便色黑，次数大致同前，,1-2,次,/,天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约,600ml,，并呕鲜血约,500ml,，当即晕倒，家人急送我院，查,Hb 48g/L,，收入院。发病以来乏力显著，睡眠、体重大致正常，无发烧。,70,年代在农村插队，,79,年发觉,HBsAg(+),有“胃溃疡”史,10,年，常见制酸剂。否定高血压、心脏病史，否定结核史，药品过敏史。,上消化道出血专题知识,第3页,案例引导,查体：,T37,P 120,次,/,分，,BP 90/70mmHg,，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣,2,个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率,120,次,/,分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌担心，肝脏未及，脾肋下,10cm,，并过正中线,2cm,，质硬，肝浊音界第,肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音,3-5,次,/,分。,上消化道出血专题知识,第4页,学习型任务,1.,上消化道出血诊疗标准是什么，应与哪些疾病进行判别？,2,、针对详细上消化道出血病人，应采取怎样治疗伎俩？,上消化道出血专题知识,第5页,概 述,上消化道出血是指屈氏（,Treitz,）韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位出血，临床表现为不一样程度呕血和,/,或黑便。,上消化道大出血是指在数小时内失血量超出,1000ml,或循环血量,20%,以上，常伴有急性周围循环衰竭。,上消化道出血专题知识,第6页,病 因,一、食管疾病,食管炎症；,食管癌；,贲门黏膜撕裂综合征。,二、门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂,肝硬化；,门静脉阻塞；,肝静脉阻塞。,上消化道出血专题知识,第7页,三、胃与十二指肠疾病,消化性溃疡；,炎症；,急性胃黏膜病变；,肿瘤；,其它：胃粘膜脱垂、膈裂孔疝、胃吸虫病、血管瘤、,胃与十二指肠结核、,Crohn,病、息肉、胃扭转等。,病 因,上消化道出血专题知识,第8页,四、上胃肠道邻近器官或组织疾病,胆道出血：胆囊、胆管结石,/,或癌、胆道蛔虫、肝脓肿,或肝动脉瘤破入胆道；,胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并法脓肿破溃等。,五、全身性疾病,血液病：再障、白血病、血友病、,DIC,等；,血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血,性毛细血管扩张症。,其它：慢性肾炎、尿毒症、结缔组织病、流行性出血热、,败血症等。,病 因,上消化道出血专题知识,第9页,临床表现,临床表现取决于病变性质、部位、出血量和出血速度。,一、呕血与黑粪,都有黑粪，幽门以上出血者常伴有呕血；,呕血为咖啡渣样，是因为血液经胃酸作用形成正铁蛋白；,粪便隐血试验阳性，出血量每日在,50ml,以上时即出现黑粪。,上消化道出血专题知识,第10页,二、失血性周围循环衰竭,出血量大且快者可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性晕厥；体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，少尿或无尿；严重出现休克或意识障碍。,三,、,贫血慢性消化道出血可能仅在常规体检中发觉不明原因缺铁性贫血。较严重慢性出血患者可出现贫血相关临床表现，如疲乏、乏力、活动后心悸、头晕眼花及皮肤黏膜苍白等。,四、发烧,普通为低、中度热，不超出,38.5,。,五、氮质血症,出血后，大量蛋白质产物进入肠道被吸收使血中尿素氮浓度升高。普通不超出,14.3mmol/L,。,临床表现,上消化道出血专题知识,第11页,诊疗和判别诊疗,依据呕血、黑粪和周围循环衰竭表现，呕吐物或粪便隐血试验呈阳性，红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容下降试验室改变，可作出上消化道出血诊疗。,上消化道出血专题知识,第12页,在临床诊疗中需注意以下几点：,一、出血程度,每日出血在,5ml,以上可出现粪便隐血试验阳性；,每日出血超出,50ml,出现黑粪；,胃内积血,250,500ml,以上可一起呕血；,一次出血,400ml,可不出现全身症状。,诊疗和判别诊疗,上消化道出血专题知识,第13页,出血量大且快可出现,急性周围循环衰竭,表现：,轻度出血：头昏、乏力；脉搏、血压、血红蛋白无改变；出血量约占总血容量,10%,（,500ml,）以下；,中度出血：烦躁、心悸、口渴、尿少症状；脉搏,100,次,/min,左右，收缩压降至,90,100mmHg,，血红蛋白,70,100g/L,；出血量约占总血容量,20%,（,1000ml,左右）；,重度出血：面色苍白、脉搏细弱、出冷汗等休克症状；脉搏大于,120,次,/min,，收缩压低于,80mmHg,，血红蛋白低于,70g/L,；出血量占总血容量,30%,（,1500ml,）以上。,诊疗和判别诊疗,上消化道出血专题知识,第14页,二、判断是否继续出血,有以下迹象者为继续出血或再出血：,呕血频繁、血色转为鲜红，黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进；,虽经输血、输液等治疗，但外周循环衰竭表现无显著好转，中心静脉压仍波动；,红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数连续增高；,在补液与尿量足够、肾功正常情况下血尿素氮连续升高。,诊疗和判别诊疗,上消化道出血专题知识,第15页,三、判断出血原因、部位,1.,病史与体征,消化性溃疡并出血常有经典上腹痛，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后疼痛减轻；,急性胃粘膜病变者常有服用,NSAID,类药品、酗酒等应激状态；,肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史；,猛烈呕吐后呕血、黑粪应考虑贲门黏膜撕裂症。,诊疗和判别诊疗,上消化道出血专题知识,第16页,2.,试验室检验,上消化道出血,6,12,小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；出血,2,5,小时白细胞数增高，止血后,2,3,天降至正常；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，因为常伴脾亢，白细胞增高不显著，甚至白细胞与血小板计数偏低。,粪便隐血试验呈强阳性。,肝功效试验异常有利于肝硬化诊疗。,血胆红素定量增高，应考虑胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤。,诊疗和判别诊疗,上消化道出血专题知识,第17页,3.,胃、十二指肠镜检验,诊疗上消化道出血病因和部位首选方法,多主张在出血后,24,48,小时内进行急诊胃镜检验,可取活组织行病理学检验,可同时进行内镜止血治疗,诊疗和判别诊疗,上消化道出血专题知识,第18页,4.X,线钡餐检验,有胃镜检验禁忌证或不愿进行胃镜检验者可作该检验。,检验最好在出血停顿或病情稳定数天后进行。,气钡双重造影可观察黏膜相，可发觉细小病变。,诊疗和判别诊疗,上消化道出血专题知识,第19页,5.,选择性动脉造影,当内镜检验未发觉出血部位（尤其是胃内有大量血块时），选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可发觉造影剂溢出部位、血管畸形或肿瘤血管影像，对急诊手术前定位诊疗很有意义。,诊疗和判别诊疗,上消化道出血专题知识,第20页,治 疗,一、普通治疗,应平卧位休息，抬高低肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。,随时观察呕血、黑粪情况；严密监测血压、心率、呼吸、尿量改变及神志改变等生命体征；定时复查红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容。,上消化道出血专题知识,第21页,二、主动补充血容量,马上查血型和配血，尽快补充血容量。,在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。若血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用具暂时代替输血。,治 疗,上消化道出血专题知识,第22页,紧急输血指征：,病人改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加紧；,心率大于,120,次,/min,和（或）收缩压小于,90mmHg,（或比基础血压下降,25%,）；,血红蛋白低于,70g/L,或红细胞比容低于,25%,。,治 疗,上消化道出血专题知识,第23页,三、止血办法,（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血,1.,药品止血,血管加压素,主要用于门静脉高压所致出血，静脉给药可使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力。,生长抑素,直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量降低。,H2RA,和,PPI,对消化性溃疡和急性胃黏膜病变引发出血疗效很好。,治 疗,上消化道出血专题知识,第24页,2.,气囊压迫止血,主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，仅用于药品不能控制出血者应急抢救，以赢得时间准备其它更有效办法。连续压迫总时间不宜超出,24,小时。,治 疗,上消化道出血专题知识,第25页,3.,内镜治疗,硬化剂注射疗法或皮圈套扎静脉。,药品（必要时加气囊压迫）联合内镜治疗是当前治疗急性静脉曲张出血主要方法之一。,4.,外科手术或,TIPS,上消化道大出血经上述方法治疗无效，可行紧急手术治疗或,TIPS,治疗。,治 疗,上消化道出血专题知识,第26页,（二）非曲张静脉上消化道大出血,1.,抑制胃酸分泌,H2RA,和,PPI,抑制胃酸分泌可提升胃内,pH,值，含有止血作用。,2.,内镜治疗,热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法和上止血夹等。,治 疗,上消化道出血专题知识,第27页,3.,手术治疗,大出血经内科主动治疗无效，危及患者生命者，需紧急手术治疗。,出血原因不一样，手术指征也不一样。,4,介入治疗,选择性肠系膜动脉造影找到出血灶同时进行血管栓塞治疗。,治 疗,上消化道出血专题知识,第28页,预 防,主动治疗原发病，消除诱因；禁酒，防止粗糙、坚硬、刺激性食物；有手术适应证及时手术治疗。,上消化道出血专题知识,第29页,