,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例讨论,病例讨论,1,病人基本情况,产妇，女，22岁，停经38周，发现血压高2天，最高血压180/120mmHg，咽痛1天入院。,入院当日晚感咽痛，咳嗽，咳黄色脓痰，流涕，无发热。无胸闷，气急。,入院查体：体温：37.1,O,C，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压150/20mmHg，咽红，心肺听诊无异常。未及宫缩，胎心音146次/分，规则。经治疗后咳嗽，流涕，咳痰好转。,孕妇及家属要求手术终止妊娠，考虑孕妇孕足月，重度子痫前期，无产兆，无手术禁忌症，拟次日8时剖宫产终止妊娠。,病人基本情况产妇，女，22岁，停经38周，发现血压高2天，最,2,麻醉前访视,产妇，平卧，神清，自诉感冒，无胸闷，无气急。,血压160/110mmHg，心率：106次/分，体温37,0,C，呼吸18次/分，咽部无红肿。听诊：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心音正常，节律整齐，未闻及病理性杂音。心电图：窦性心动过速，112次/分。肝肾功能无明显异常，尿蛋白+。,孕妇术前30min肌注阿托品0.5mg，头孢噻肟钠2.0加入NS100ml静滴。,麻醉前访视 产妇，平卧，神清，自诉感冒，无胸闷，无气急。,3,入室情况,上午7时30分进入手术室,血压160/105mmHg,心率153次/分,血氧100。,入室情况上午7时30分进入手术室,4,麻醉开始,在心电监护下，左侧卧位行硬外麻醉穿刺。麻醉穿刺顺利，回抽无血，无脑脊液。,产妇平卧，同时鼻导管给氧。,血压143/103mmHg，心率150次/分，SPO,2,100。,于7时52分给试验剂量1.6,LD合剂,5ml，五分钟后测麻醉平面满意（麻醉平面T,10,），产妇无任何不适，嘱其勾脚趾，活动自如。,利多+地卡因,麻醉开始在心电监护下，左侧卧位行硬外麻醉穿刺。麻醉穿刺顺利，,5,追加麻醉剂量,7时57分产妇血压143/100mmHg，心率150次/分，SPO,2,100%，追加首次剂量1.6%LD合剂5ml，产妇无不适主诉。,8时，监护仪显示血压79/53mmHg，心率150次/分，SPO,2,98%，颞浅动脉细弱，产妇口唇苍白，自诉头痛，胸闷，立即嘱其头偏向左侧，并面罩给氧。,追加麻醉剂量7时57分产妇血压143/100mmHg，心率1,6,首先考虑仰卧位低血压综合征。,即刻麻黄素5mg静滴，同时向左侧推移子宫，改变子宫位置，以减轻其对下腔静脉的压迫，产妇SPO,2,100，心率150次/分左右，但测血压无显示。脉细弱。问产妇有何不适，回答感觉好一点。血压未显示，心率145次/分，SPO,2,100%。,8时02分产妇想咳嗽，并咳出粉红色泡沫痰。听诊：双肺满布湿啰音。心音弱，频率快。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。,首先考虑仰卧位低血压综合征。,7,准备急救药物，麻醉机，气管插管器械。,10秒后，大量粉红色泡沫痰从产妇口鼻涌出，呼吸快，30次/分左右，SPO,2,93%。,立即清理呼吸道，并文丘里面罩给氧。,准备急救药物，麻醉机，气管插管器械。,8,8时05分后监护仪及手动测血压一直无法测量，监护仪血氧维持95以上，心率145次/分左右。,8时09分静脉给西地兰0.4mg，速尿20mg，产妇血压仍测不出，SPO,2,95%左右，心率145次/分以上。静脉给地塞米松10mg，速尿60mg。,8时29分产妇意识消失，心跳骤停，立即静脉给肾上腺素1mg，人工心脏按压。15秒左右，心脏复跳，并恢复窦律，心率173次/分，呼吸浅快，30次/分，SPO,2,50%。,8时35分气管插管成功，PEEP机控呼吸。产妇取半坐位，同时强心利尿。先多巴胺5mg墨菲氏管静滴，再给多巴胺100mg加入林格氏液500ml静脉点滴，其间仍不时有粉红色泡沫痰从气管导管内涌出。,8时05分后监护仪及手动测血压一直无法测量，监护仪血氧维持9,9,8时45分依次静推西地兰0.4mg，速尿40mg，吗啡10mg。其间血压逐渐升高至100/80mmHg左右，心率130次/分以上。8时55分给硝普钠50mg加入5%GS250ml静脉点滴（滴速8滴/分）。,9时20分产妇血压恢复至135/85mmHg，心率160次/分，即停硝普钠静脉点滴，改硝普钠50mg加入5%GS50ml微泵泵入（泵速按硝普钠0.2-0.5ug/kgmin计），其间产妇血压140/95mmHg，心率160次/分，呼之能睁眼。继续强心利尿，扩血管等治疗。,9时25分，又有大量粉红色泡沫痰从产妇气管导管内涌出，即刻静推西地兰0.4mg，产妇一直无尿。,9时40分静推速尿100mg。,8时45分依次静推西地兰0.4mg，速尿40mg，吗啡10m,10,9时52分静推吗啡10mg。并尽量减少对产妇的刺激，以利于其心肌功能的恢复。经积极救治，产妇桡动脉直接测压维持在130/8520/70mmHg之间，SPO,2,100%,心率126次/分左右，无尿。,10时30分左右产妇烦躁，给力月西4mg，旋即大量粉红色泡沫痰从气管导管喷出，血压下降至60/30mmHg，停硝普钠，给阿拉明2支加入5%GS250ml静脉点滴，多巴胺100mg加入5%GS250ml静脉点滴。15分钟后血压测不到，心律开始转为室性，立即人工心脏按压。,9时52分静推吗啡10mg。并尽量减少对产妇的刺激，以利于其,11,10时58分产妇再次心跳骤停，立即人工心脏按压，同时肾上腺素1mg静推，产妇心脏无反应，再次静推肾上腺素1mg。,11时01分，考虑产妇末梢循环差，肾上腺素1mg气管内给药。,11时04分5碳酸氢钠20ml静推。,11时10分阿拉明50mg加入5%GS250ml静脉点滴。,11时17分肾上腺素1mg静推。,11时18分5%碳酸氢钠20ml静推、肾上腺素5mg静推。,11时35分5%碳酸氢钠50ml静推。产妇心跳一直未恢复。,10时58分产妇再次心跳骤停，立即人工心脏按压，同时肾上腺素,12,结局,12时40分口头向家属宣布产妇急性肺水肿，急性左心衰，心跳骤停死亡。家属不愿放弃，继续人工心脏按压，强心，纠酸等处理，产妇心跳始终未恢复。,14时40分家属最终决定放弃抢救。宣布死亡。,妇产科医生认为要产妇平稳后才能手术，胎儿一直未取出。,结局12时40分口头向家属宣布产妇急性肺水肿，急性左心衰，心,13,分析,分析,14,妊高症,妊高症，是孕妇特有的病症，多数发生在妊娠20周与产后两周。,临床表现：血压升高水肿蛋白尿患者自觉头痛头晕、恶心呕吐、视力模糊等抽搐昏迷。,治疗原则：积极降压、硫酸镁、镇静剂。,妊高症妊高症，是孕妇特有的病症，多数发生在妊娠20周与产后两,15,妊高症的诊断标准,高血压：140/90mmHg，或较孕前、孕早期升高25/15mmHg。,蛋白尿：单次尿蛋白检查30mg，或24小时尿蛋白定量0.3克。,水肿：体重增加0.5kg/周为隐性水肿。,先兆子痫：是多系统受累的情况，主要的是母体异常发生于肾、肝、脑及凝血系统，由于胎盘血流减少可引起胎儿生长迟缓或胎死宫内。,轻度先兆子痫：有高血压并伴有蛋白尿的存在。,重度先兆子痫：血压160/110mmHg；蛋白尿3克/24小时；伴有头痛，视物不清，恶心，呕吐，右上腹疼痛；眼底不仅有痉挛还有渗出，或出血；肝，肾功能异常，或有凝血机制的异常；伴有心衰或/及肺水肿的存在。,妊高症的诊断标准高血压：140/90mmHg，或较孕前、孕,16,病例分析,病人死因：,左心衰,肺水肿,其他因素,病情掌控不力,血管活性药应用不合理,病例分析病人死因：,17,左心衰,急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，是指因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和(或)心脏负荷明显增加，导致心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起的临床综合征。,临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。,左心衰急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，是指因某种原因在,18,左心衰诱因,感染；,心脏负荷过重；,严重贫血或大失血；,严重心律失常；,妊娠与分娩；,洋地黄中毒或不恰当停用洋地黄；,使用对心功能有抑制的药等.,左心衰诱因感染；,19,急性肺水肿,急性肺水肿是心内科急症之一，其临床主要表现为：突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰，病人烦躁不安，口唇紫绀，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿罗音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停。,治疗原则：病因治疗、维持气道、降低肺血管静水压、保持病人镇静，预防和控制感染。,急性肺水肿 急性肺水肿是心内科急症之一，其临床主要表现为：突,20,心源性肺水肿,由心脏病所致的急性肺水肿，是肺水肿中最常见最重要的类型。,常见病因为急性左心衰竭，一般说来左室舒张末压和左房压力增加并使肺毛细血管压力升高30mmHg以上即可发生急性肺水肿。,心源性肺水肿 由心脏病所致的急性肺水肿，是肺水肿中最常见最重,21,心源性肺水肿,第型：即“高输出量性肺水肿”或“心排血量增多性肺水肿”，临床多见，患者血压常高于发病前，并有循环加速 心排血量增多，肺动脉压及肺毛细血管压显著升高等表现。其心排血量增多是相对性的，实际上比发病前有所降低，采用减轻心脏前负荷的治疗措施有效。,第型：即“低输出量性肺水肿”或“心排血量降低性肺水肿”，患者血压不变或降低，并有心排血量减少，脉搏细弱，肺动脉压升高等表现，用降低静脉回流的方法治疗，可有暂时效果，但易引起休克。,心源性肺水肿 第型：即“高输出量性肺水肿”或“心排血量增多,22,病例分析,产妇急性上呼吸道感染加重了肺换气障碍，快速心率加重了心肌缺血缺氧，灌注不足加重了水电解质酸碱平衡紊乱。,阿托品是本例的罪魁祸首。心率在120次以上时，实际上心输出量就开始下降，因为左心充盈不足。本病人心率超过150，给心脏最后一击。,病例分析产妇急性上呼吸道感染加重了肺换气障碍，快速心率加重了,23,阿托品的药理作用,阿托品竞争性拮抗ACh(,胆碱能神经递质,)或胆碱受体激动药对M胆碱受体的激动作用。,腺体：通过M胆碱受体的阻断作用抑制腺体分泌。,眼：阻断M胆碱受体，与毛果芸香碱相反，扩瞳，升高眼压，调节麻痹。,平滑肌：对多种内脏平滑肌有松弛作用，尤其对过度活动或痉挛的平滑肌作用更为显著。,心血管系统：对心脏的主要作用为加快心率，但治疗量的阿托品（0.40.6mg）在部分患者常可见心率短暂性轻度减慢。,中枢神经系统：治疗剂量的阿托品（0.51 mg）可轻度兴奋延髓及其高级中枢而引起弱的迷走神经兴奋作用，中毒剂量（10m以上）可见明显中枢中毒症状，可致循环和呼吸衰竭。,阿托品的药理作用阿托品竞争性拮抗ACh(胆碱能神经递质)或胆,24,1,第一次出现左心衰表现时，给予西地兰等于隔靴搔痒，速尿也许能减少一点前负荷，这时候更重要的是要有力的增强心肌收缩力的药，控制好心率，提高灌注压，使心脏等重要器官得到灌注。多巴酚丁胺和苯肾上腺素滴注。必要时加去甲和或肾上腺素滴注。,1第一次出现左心衰表现时，给予西地兰等于隔靴搔痒，速尿也许能,25,西地兰,药理作用：为快速强心药，能加强心肌收缩，减慢心率与传导，但作用快而蓄积性小，治疗量与中毒量之间的差距较大于其他洋地黄类强心贰。,适应症：用于慢性心力衰竭，心房颤动和阵发性室上性心动过速。,西地兰药理作用：为快速强心药，能加强心肌收缩，减慢心率与传导,26,2,气管插管时机掌握不合理，气道的掌控和循环的有效维持一样重要。,其间血压逐渐升高至100/80mmHg左右，心率130次/分，这时给硝普钠，肾脏和重要器官哪里还有灌注？,2气管插管时机掌握不合理，气道的掌控和循环的有效维持一样重要,27,3,此病人左心衰所致肺水肿，基础原因是妊高症的肺通透性增加，蛋白低，过快的心率是诱发的主因，此时前后负荷因素已经不是主要的。给硝普钠，会使好不容易纠正的低血压重新诱发。用糖水稀释硝普钠没有必要，但考虑量不会很多，不算大错。通常GS在