单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管哮喘病例讨论,支气管哮喘病例讨论,1,问题：,初步诊断和依据？,需与哪些疾病鉴别？,处理原则。,问题：,2,病例讨论,1.诊断及诊断依据(8分),(1)诊断：支气管哮喘急性发作,型呼吸衰竭,(2)诊断依据：青年女性,喘息、呼吸困难发作10小时,既往类似发作史,查体：P120次/分 R30次/分,发绀、双肺满布哮鸣音,血气分析：呼吸性碱中毒 低氧血症,血液常规：嗜酸性粒细胞增高,病例讨论1.诊断及诊断依据(8分),3,支气管哮喘病例讨论课件,4,支气管哮喘病例讨论课件,5,学 习 要 点,掌握支气管哮喘的典型临床表现、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则,熟悉支气管哮喘的概念、并发症及健康指导,了解病因、发病机制,具有对支气管哮喘诊断、治疗的能力,学 习 要 点掌握支气管哮喘的典型临床表现、诊断依据、鉴别诊,6,1.概念：支气管哮喘是由,多种炎症细胞参与,的,气道慢性炎症性,疾病。,2.主要特征为：气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限,一、概述,1.概念：支气管哮喘是由多种炎症细胞参与的气道慢性炎,7,一、概述,3.病因：遗传因素和环境因素双重影响,（1）遗传因素有关：40%有家族史,（2）环境因素,吸入性：花粉、尘螨、刺激性气体等,食入性：鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等,药物性：青霉素、阿斯匹林、心得安等,感染：细菌、真菌、病毒等,其他：冷空气、运动等,一、概述3.病因：遗传因素和环境因素双重影响,8,一、概述,4.发病机制,一、概述4.发,9,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP,Expert Panel Report.Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.August 1991.,哮喘发作时的气道形态学改变,气道平滑肌,粘液腺,肥大,水肿,粘液,上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAE,10,反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,或发作性胸闷、咳嗽,常在夜间、清晨发作、加剧,可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人,二、临床特点,1.典型,表现,反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难二、临床特点1.典型,11,（1）运动型哮喘,（2）咳嗽变异型哮喘,(3)重症哮喘：明显气促、紫绀、大汗、端坐呼吸、烦躁 呼吸衰竭、循环衰竭,二、临床特点,2.特殊,表现,（1）运动型哮喘二、临床特点2.特殊,12,3.辅助检查：,（1）血常规、痰液检查,（2）肺功能检查：,FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常,（3）特异性变应原的检测,（4）动脉血气分析等,二、临床特点,3.辅助检查：二、临床特点,13,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长,3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解,4.除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽,5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备下列三项中的一项：,(1)支气管激发试验或运动试验阳性,(2)支气管舒张试验阳性,(3)昼夜PEF变异率20,符合14条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘,三、诊断依据,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽三、诊断依据,14,鉴别诊断,鉴别疾病,鉴别要点,1.心源性哮喘,病史：高血压、冠心病、风心病引起的左心衰,粉红色泡沫痰,听诊两肺湿啰音,2.慢性阻塞性肺疾病,3.支气管肺癌,鉴别诊断鉴别疾病鉴别要点1.心源性哮喘病史：高血压、冠心,15,并发症,气胸,纵膈气肿,肺不张,慢支、肺气肿、肺源性心脏病,并发症气胸,16,四、治 疗,一、治疗目标 1预防和控制哮喘发作,2防治并发症，提高生活质量,四、治 疗 一、治疗目标 1预防和,17,（一）脱离环境中的过敏原,四、治疗,（一）脱离环境中的过敏原四、治疗,18,四、治疗,（二）药物治疗,2.控制或预防哮喘发作药物,-,糖皮质激素,2受体激动剂,茶碱,抗胆碱能药物,1.缓解哮喘发作,（支气管舒张剂）,3.其他药物：预防哮喘,四、治疗（二）药物治疗2.控制或预防哮喘发作药物-糖皮,19,四、治疗,（二）药物治疗,1.缓解哮喘发作药物（支气管扩张剂）,（1）2受体激动剂-控制哮喘发作首选药,首选：短效吸入,四、治疗（二）药物治疗,20,（二）药物治疗,1.缓解哮喘发作药物（支气管扩张剂）,（2）茶碱,-口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱,-静脉给药：慢！适量！不良反应多（心动过速、心律失常、,血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者,可引起抽搐乃至死亡）,（3）抗胆碱能药物,四、治疗,（二）药物治疗四、治疗,21,（二）药物治疗,2.控制或预防哮喘发作药物-抗炎药,糖皮质激素：当前控制哮喘发作最有效的药物,常用吸入药物有：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松,口服剂：强的松、强的松龙,静脉用药：氢化可的松，甲泼尼龙,3.预防类药物,色甘酸钠：职业性、阿斯匹林性、运动性哮喘,酮替芬：过敏性哮喘,四、治疗,（二）药物治疗四、治疗,22,治 疗,分级治疗,1.间歇至轻度：,2,-受体激动剂（吸入或口服）、茶碱、小剂量糖皮质激素、色甘酸钠,2.中度：吸入,2,-受体激动剂或缓释片、茶碱、异丙托溴铵，定量吸入糖皮质激素,3.重度：规律吸入,2,-受体激动剂或茶碱+异丙托溴铵、吸入糖皮质激素6000gd或口服强的松 维持量10g,原则：个体化，联合应用，以最小量，副作用最少，最佳控制症状哮喘的教育及管理,治 疗分级治疗1.间歇至轻度：2-受体激动剂（吸入或口,23,祛除诱因,持续吸氧,吸入,2,-受体激动剂,应用糖皮质激素,补液,机械通气,四、治疗-重症哮喘,祛除诱因四、治疗-重症哮喘,24,二、常 用 药 物,缓解药物：按需使用的药物,速效吸入型,2,受体受体激动剂,短效口服,2,受体受体激动剂,短效茶碱,吸入型抗胆碱能药物,控制药物：需要长期每天服用的药物,吸入糖皮质激素（ICS）,全身用糖皮质激素,长效,2,受体受体激动剂（需与 ICS 联合应用）,缓释茶碱,白三烯调节剂,色甘酸钠,二、常 用 药 物缓解药物：按需使用的药物,25,常用药物治疗,(一)糖皮质激素,糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物,给药途径包括吸入、口服和静脉应用等,1.吸入给药：,局部抗炎作用强,药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少,全身性不良反应较少,常用药物治疗,26,骨：,骨质疏松和骨折,眼：白内障和青光眼,代谢：肥胖、,糖代谢紊乱,皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着,循环系统：高血压,内分泌系统：库欣综合征、,抑制HPA轴,性功能异常,易发感染,精神症状,全身激素治疗的主要不良反应,骨：骨质疏松和骨折全身激素治疗的主要不良反应,27,哮喘的激素治疗-吸入给药,适应证：,吸入激素(ICS)是所有程度的,持续哮喘,的首选推荐用药。,常用剂型：,布地奈德,布地奈德福莫特罗粉吸入剂；,沙美特罗替卡松粉吸入剂。,常用剂量：,根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400,g/d，丙酸氟替卡松250-500,g/d能较好的控制哮喘。,哮喘的激素治疗-吸入给药适应证：吸入激素(ICS)是所有程度,28,吸入激素(ICS)的剂型,气雾剂(pMDI):,丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。,干粉吸入剂(DPI):,布地奈德都保；,布地奈德福莫特罗粉吸入剂；,沙美特罗替卡松粉吸入剂；,环索奈德(Ciclesonide)吸入剂(New),溶液:,布地奈德雾化混悬液。,吸入激素(ICS)的剂型气雾剂(pMDI):丙酸倍氯米松,29,2.口服给药：,急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘,吸入大剂量激素治疗无效的患者,一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙,2.口服给药：,30,哮喘的激素治疗-口服给药,适应症：,中、重度哮喘急性发作；,重度持续哮喘早期。,常用激素：,泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。,推荐剂量：,泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40-50mg/d，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可以考虑停药或减量。,起效时间：,至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素,。,泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好10mg/d。,哮喘的激素治疗-口服给药适应症：中、重度哮喘急性发作；,31,3.静脉用药：,严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001000mgd）或甲泼尼龙（80160mgd）,无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药,有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,3.静脉用药：,32,哮喘的激素治疗-静脉给药,适应症：,严重急性哮喘发作；,危重哮喘。,治疗原则：,尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效,2,受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。,常用激素：,甲泼尼龙、氢化可的松，有效后减量。疗程7-14天。,地塞米松抑制HPA轴，尽量避免使用或短期使用。,停药：,无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35天)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。,哮喘的激素治疗-静脉给药适应症：严重急性哮喘发作；危重哮,33,使用激素要注意一些事情：,（1）选择短效激素，尽量缩短疗程；,（2）选择局部用的激素，气雾剂，副作用小；,（3）长期应用激素应激情况应加量激素；,（4）根据用药时间确定撤药速度，用激素时间越长，撤药时间应越长，三天内可一次性停药。快速撤药每日可撤药量50%，中速撤药每周撤强的松2.55mg，慢速撤药每月撤1mg。,使用激素要注意一些事情：,34,起效时间,维持时间,短效 长效,速效,沙丁胺醇吸入剂,福莫特罗吸入剂,特布他林吸入剂,非诺特罗吸入剂,慢效,沙丁胺醇口服剂,沙美特罗吸入剂,特布他林口服剂,长效,2,受体激动剂不宜长期单独使用，应在医生指导下与吸入激素联合应用,2,受体激动剂的分类,起效时间维持时间短效 长效,35,新版“指南”2008,介绍了,哮喘治疗药物的新剂型，如透皮吸收剂型的,2受体激动剂妥洛特罗。,药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，对预防晨降有效，且使用方法简单。,新版“指南”2008介绍了哮喘治疗药物的新剂型，如透皮吸收剂,36,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用,1、口服给药：,包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱,用于轻中度哮喘发作和维持治疗,茶碱,茶碱,37,2、静脉给药：缓慢静脉注射或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人,2、静脉给药：缓慢静脉注射或静脉滴注,38,抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等,其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱。起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好,抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长,39,抗胆碱能药物和,2,激动剂的复方制剂,可必特（异丙托溴铵+沙丁胺醇）,通过两种不同途径扩张气道,5至15分钟起效,作用持续4至6小时,每天4次，每次2喷，,主要剂型有气雾剂和雾化吸入溶液,抗胆碱能药物和2激动剂的复方制剂可必特（异丙托溴铵+沙丁胺,40,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：,可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化,作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素,本品可减少激素的剂量，提高激素疗效,白三烯调节剂,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂,41,1色甘酸钠,2抗组胺药物,3可能减少口服激素剂量的药物,4.变应原特异性免疫疗法（SIT）,5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药,其他治疗哮喘药物,1色甘酸钠其他治疗哮喘药物,42,三、五步治疗方案,1.缓解症状：按需使用速效,2,-激动剂,2.根据病情轻重：采取