*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,支气管炎的分类病理与治疗,病因和发病机制,病因尚未完全清楚，一般将病因分为外因和内因两个方面。,一、外因,（一）吸烟 国内外的研究均证明吸烟与慢支的发生有密切关系。吸烟时间愈长，烟量愈大，患病率也愈高。戒烟后可使症状减轻或消失，病情缓解，甚至痊愈。动物实验证明，吸烟雾后副交感神经兴奋性增加，使支气管收缩痉挛；呼吸道粘膜上皮细胞纤毛运动受抑制；支气管杯状细胞增生，粘液分泌增多，使气道净化能力减弱；支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚，肺泡中的吞噬细胞功能减弱，均易起感染。吸烟者易引起鳞状上皮细胞化生，粘膜腺体增生、肥大和支气管痉挛，易于感染和发病。,病因,（二）感染因素 感染是慢支发生发展的重要因素，主要为病毒和细菌感染，鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见。在病毒和病毒与支原体感染损伤气道粘膜的基础上可继发细菌感染。从痰培养结果发现，以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、甲型链球菌及奈瑟球菌四种为最多见。感染虽与慢支的发生发展有密切关系，但目前尚无足够证据说明为其首发病因。只认为是慢支的继发感染和加剧病变发展的重要因素,病因,（三）理化因素如刺激性烟雾、粉尘、大气污染（如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）的慢性刺激，常为慢支的诱发病因之一。接触工业刺激性粉尘和有害气体的工人，慢支患病率远较不接触者为高。故大气污染也是本病重要诱发病因。,病因,（四）气候寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因。慢支发病及急性加重常见于季寒冷季节，尤其是气候突然变化时。寒冷空气刺激呼吸道，除减弱上呼吸道粘膜的防御功能外，还能通过反射引起支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难等，有利于继发感染。,病因,（五）过敏因素据调查，,喘息型支气管炎往往有过敏史。在患者痰液中嗜酸粒细胞数量与组胺含量都有增高倾向，说明部分患者与过敏因素有关。,尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉以及化学气体等，都可以成为过敏因素而致病。,病因,二、内因,（一）呼吸道局部防御及免疫功能减低,正常人呼吸道具有完善的防御功能，对吸入空气具有过滤、加温和湿润的作用；气管、支气管粘膜的粘液纤毛运动，以及咳嗽反射等，能净化或排除异物和过多的分泌物；细支气管和肺泡中还存在分泌免疫球蛋白,A,（,SIgA,），有抗病毒和细菌的作用。因此，在正常情况下，下呼吸道始终保持无菌状态。全身或呼吸道局部的防御及免疫功能减弱，可为慢支发病提供内在的条件。老年人常因呼吸道的免疫功能减退，免疫球蛋白减少，呼吸道防御功能退化，单核吞噬细胞系统功能衰退等，致患病率较高。,病因,（二）植物神经功能失调 当呼吸道副交感神经反应增高时，对正常人不起作用的微弱刺激，可引起支气管收缩痉挛、分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、气喘等症状。,综合上述因素，当机体抵抗力减弱时，气道存在不同程度敏感性（易感性）的基础上，有一种或多种外因的存在，长期反复作用，可发展成为慢支。如长期吸烟损害呼吸道粘膜，加上微生物的反复感染，可发生慢性支气管炎，甚至发展成慢性阻塞性肺气肿或慢性肺心病。,临床表现,一、症状,多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。主要症状有,慢性咳嗽、咳痰、喘息,。开始症状轻微，如吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变化或变冷感冒后，则引起急性发作或加重。或由上呼吸道感染迁延不愈，演变发展为慢支。到夏天气候转暖时多可自然缓解。,临床表现,（一）,咳嗽,支气管粘膜充血、水肿或分泌物积聚于支气管腔内均可引起咳嗽。咳嗽严重程度视病情而定，一般晨间咳嗽较重，白天从较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。,（二）,咳痰,由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，因此，起床后或体位变动引起刺激排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性，偶可带血。若有严重而反复咯血，提示严重的肺部疾病，如肿瘤。急性发作伴有细菌感染时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。,（三）,喘息或气急,喘息性慢支有支气管痉挛，可引起喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急现象。反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急，先有劳动或活动后气喘，严重时动则喘甚，生活难以自理。,临床表现小结,感冒常为诱因,，主要症状有：,咳痰,：,清晨、夜间较多,，呈白色粘液或浆液泡沫性，偶有血丝，急性发作并细菌感染时痰量增多且呈黄稠脓性痰。,咳嗽,：初咳嗽有力，,晨起咳多，白天少,，睡前常有阵咳，合并肺气肿咳嗽多无力。,喘息,：见于喘息型，支气管痉挛伴有哮鸣音。,小结,总之，咳、痰、喘为慢支的主要症状，并按其类型、病期及有无并发症，临床可有不同表现,咳、痰、喘，炎！,体征,早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在的干、湿啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。啰音的多寡或部位不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，而且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体征,临床分型、分期,慢性支气管炎目前仍按下列分型和分期：,（一）分型 可分为,单纯型和喘息型,两型。单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。,（二）分期按病情进展可分为三期：,1.,急性发作期,指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或,“,咳,”,、,“,痰,”,、,“,喘,”,等症状任何一项明显加剧。,2.,慢性迁延期,指有不同程度的,“,咳,”,、,“,痰,”,、,“,喘,”,症状迁延一个月以上者。,3.,临床缓解期,经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽少量痰液，保持两个月以上者。,实验室和其他检查,一、,X,线检查,早期可无异常。病变反复发作，引起支气管管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。,二、呼吸功能检查,早期常无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速容积曲线在,75,和,50,肺容量时，流量明显降低，它比第一秒用力呼气容积更为敏感；闭合容积可增加。发展到气道狭窄或有阻塞时，就有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，如第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少（,70,），最大通气量减少（预计值的,80,）；流速容量曲线减低更为明显。,三、血液检查,慢支急性发作期或并发肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸粒细胞可境多。缓解期多无变化。,四、痰液检查,涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球菌等。涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯状细胞，喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞。,3 X,线检查：肺纹理增多、增粗,肺功能测定：通气功能下降,诊断,根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病,持续三个月,，,连续两年或以上,，并排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。如每年发病,持续不足三个月，而有明确的客观检查依据,（如,X,线、呼吸功能等）亦可诊断。,鉴别,慢性支气管炎须与下列疾病相鉴别：,一、,支气管哮喘,喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。,哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征,。,发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史，,喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，,感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难予区别。,二、,支气管扩张,具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）。,X,线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或,CT,可以鉴别。,三、肺结核,肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等）。经,x,线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。,四、肺癌,患者年龄常在,40,岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。,X,线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。以抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能，查痰脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。,五、矽肺及其他尘肺,有粉尘和职业接触史。,X,线检查肺部可见矽结了，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断。,治疗,一、急性发作期的治疗,（一）,控制感染,视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。常用的有青霉素,G,、红霉素、氨基甙类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等，能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。,治疗,抗菌治疗：一般病例 按常见致病菌为用药依据。选用复方磺胺甲恶唑（,SMZ,）每次,2,片，每天,2,次；阿莫西林,2,4g/d,，分,3,4,次口服；氨苄西林,2,4g/d,，分,4,次口服；头孢氨苄,2,4g/d,，头孢拉定,1,2g/d,，分,4,次口服；头孢呋辛,1g/d,头孢克洛,500mg,1g/d,分,2,3,次口服。亦 选择新一代大环内酯类抗生素如罗红霉素,0.3g/d,，分,2,次口服。抗菌治疗疗程,一般,7,10,天,，反复感染病例 适当延长。经治疗三天后，病情未见好转者，应证据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。,治疗,（二）,祛痰、镇咳,对急性发作期患者在抗感染治疗的同时，应用祛痰、镇咳药物，以改善症状。迁延期病人尤应坚持用药，以求消除症状。常用药物有氯化铵合剂、溴已新、维静宁等。中成药止咳也有一定效果（后详）。对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂，如可待因等。以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，导致病情恶化。,常用的非处方药物,-,中成药非处方药,主要症状有起病较急、先鼻塞、流涕、头痛、怕冷、发热、骨节酸痛、喉痒、干咳、咯痰不易，继则咯白稀痰，咳嗽剧烈时觉胸痛、无汗。治则疏风散寒、宣肺化痰。常用的非处方中成药有通宣理肺片,(,口服液,),、麻杏止咳糖浆，止咳宁嗽片（胶囊）,中成药非处方药,主要症状是咳嗽不爽、咯黄稠或白色黏痰、胸闷气急、发热不怕冷、头痛有汗、口渴咽痛、声音嘶哑，或痰中带血丝，舌淡、舌尖红。治宜发散风热、清肺化痰。常用的非处方中成药有桑菊感冒片、川贝枇杷露、川贝清肺糖浆,(,川贝清肺露,),、止嗽定喘口服液等。,中成药非处方药,主要症状有干咳无痰或痰少不易咳出，或痰黄稠带血丝，咽干鼻燥、声哑、胸胁隐痛、大便干燥、小便黄少。治则清热疏风、润肺降逆。适用的非处方中成药有养阴清肺丸,(,糖浆,),、枇杷膏、清燥润肺合剂等。,中成药非处方药,主要症状是咳嗽、胸闷、气急似喘、反复发作，天气转冷则症候加重，咳嗽以早晚为重，痰多、白色起泡或胶黏成块，伴见恶心呕吐、食欲不振、大便溏、面色黄。治宜健脾燥湿、化痰理肺。常见的非处方中成药有橘红丸,(,颗粒,),，祛痰止咳胶囊 一类的药。,中成药非处方药,主要症状是长期咳嗽，反复发作，天气转冷则症候加重，痰多、白色起泡、质黏，胸闷气喘、喉中痰鸣，稍事活动气喘明显，夜睡不能平卧，怕冷、喜饮热茶，饮后咳喘可见缓解。治则温肺逐饮，化痰利气。适用的非处方中成药有海珠喘息定片、蛤蚧定喘丸（胶囊），支气管炎片等。,治疗,（三）,解痉、平喘,常选用氨茶碱、特布他林（,terbutaline,）等口服或用沙丁胺醇等吸入剂。,若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞，可使用皮质激素，泼尼松,20,40mg/d,。,（四）气雾疗法 气雾湿化吸入或加复方安息香酊，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。如痰液粘稠不易咳出，目前超声雾化吸入有一定帮助，亦可加入抗生素及痰液稀释剂。,治疗,二、缓解期治疗,加强锻炼，增强体质，提高免疫功能，气功亦有一定效果，加强个人卫生，避免各种诱发因素的接触和吸入