,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,_ _ _ _ _ _,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,_ _ _ _ _ _,Click to edit Master title style,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病肾病诊治进展,糖尿病肾病诊治进展,糖尿病严重威胁人类健康,Source:WHO and IDF,流行性日益加剧,2000,2025,死亡,3+million,截肢,1+million,肾衰,500,000+,失明,300,000+,医疗开支,USD 150+billion,糖尿病每年给带来的影响,全球糖尿病患者（百万）,糖尿病严重威胁人类健康Source:WHO and ID,糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一,肾脏病理表现以,肾小球周边部位出现嗜酸性,K-W,结节（糖尿病性节段性肾小球硬化症）为特征，,临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等,在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因,糖尿病肾病,糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 糖尿病肾病,Mogensen,将糖尿病肾病分为,5,期,期：肾小球高滤过期，以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征,期：正常白蛋白尿期，肾小球已出现结构改变，包括基底膜增厚和系膜基质增加，本期可伴有运动后白蛋白尿增加,期：早期糖尿病肾病期，,UAE,持续高于,20,200g/min(,相当于,30,300m g/24h),期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期，,UAE200 g/min,或持续尿蛋白,0.5g/d,，为非选择性蛋白尿,期：肾功能衰竭期,糖尿病肾病分期,Mogensen 将糖尿病肾病分为5期 糖尿病肾病分期,重视糖尿病肾病早期筛查,1.,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。,1,型糖尿病在确诊,5,年,后进行初筛。,2,型糖尿病,确诊后,应该立即开始筛查,。,2.,尿白蛋白,/,肌酐比值（,ACR,）增高时应,排除尿路感染,，并在接下来,36,个月收集,2,次晨尿标本重复检测。,3.3,次尿标本检测结果有,2,次达到标准则可确诊,。,4.,晨尿,为最佳检测标本。,5.,ACR,较单纯白蛋白测定更具早期诊断价值,。,KDOQI.KDOQI Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease.Am.J.Kidney Dis.49,S12S154(2007).,重视糖尿病肾病早期筛查1.糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾,平均,DM,病程已,超过,5,年，,出现微量白蛋白尿,UAE 20 200,g/min,（,30300mg/24hr,）,即微量蛋白尿期，临床诊断为早期,DKD,伴有,特异性视网膜病变,，,DKD,诊断确定,DM,病人排除其他原因引起的肾脏损害，出现蛋白尿或肾功能不全即要考虑,DKD,。,6,糖尿病肾病,临床诊断,平均DM病程已超过 5年，出现微量白蛋白尿6糖尿病肾病 临床,患者有无糖尿病视网膜病变也很重要，这是因为糖尿病视网膜病变通常与糖尿病肾病并存，是糖尿病肾病的诊断线索,同时应对糖尿病的其它并发症如周围血管病和自主神经病进行评价，因为这些病变也经常与糖尿病肾病变并存，并与升高的发病率及死亡率有关,肾组织病理学检查是诊断糖尿病肾病的唯一金指标,其他,患者有无糖尿病视网膜病变也很重要，这是因为糖尿病视网膜病变通,DKD,基本病理改变分两种：,弥漫性肾小球硬化,结节性肾小球硬化,糖尿病肾病病理诊断,DKD基本病理改变分两种：糖尿病肾病病理诊断,Tervaert,T.W.,et al.J.Am.Soc.Nephrol.21,556563(2010).,糖尿病肾病的病理分类,糖尿病肾病肾小球分类,I,类 轻度或非特异性的,LM,改变和基底膜增厚,IIa,类：轻度系膜扩张,IIB,类：重度系膜扩张,III,类：结节性硬化症,IV,类：晚期糖尿病肾小球硬化,糖尿病肾病间质和血管的分类,间质病变,间质纤维化及肾小管萎缩,血管病变,小动脉玻璃样变,大血管动脉硬化的存在,Tervaert,T.W.et al.Pathologic classification of diabetic nephropathy.J.Am.Soc.Nephrol.21,556563(2010).,Tervaert,T.W.et al.J.Am.,糖尿病肾病早期生化指标研究新进展,1,、,胱抑素,C,（,cystatin c,）,胱抑素,C.,是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂,广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中,是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质，分子量为,13.3KD,由,122,个氨基酸残基组成。,循环中的胱抑素,c,仅经肾小球滤过而被清除，是一种反映,肾小球滤过率,变化的内源性标志物,并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代谢分解，不返回血液；,因此，其血中浓度由肾小球滤过决定，而不依赖任何外来因素，如性别、年龄、饮食的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的理想同源性标志物。,研究显示,CysC,检出糖尿病肾病的灵敏度为,40%,，特异性为,100%,，因此有必要在诊断糖尿病而无证据有肾病患者中定期检测,CysC,浓度变化以观察其与,糖尿病微血管病变,的关系。,Krolewski,A.S.et al.Serum concentration of cystatin C and risk of end-stage renal disease in diabetes.Diabetes Care 35,23112316(2012).,糖尿病肾病早期生化指标研究新进展1、胱抑素C（cystat,2,、,hs-CRP,hs-CRP,是急性时相反应蛋白中最敏感的指标。正常人血清中,hs-CRP,含量极微。,据报道,hs-CRP,与糖尿病患者微量清蛋白、内皮功能紊乱以及慢性低水平炎症相关联,6,。,hs-CRP,能通过影响内皮细胞使内皮功能受损，微血管病变会加速动脉硬化进展。,hsCRP,致,DIN,的可能发病机制为慢性炎症，慢性炎症可通过造成肾血管内细胞和系膜细胞的损害等多种途径使肾脏损伤。,在糖尿病及其并发症的发生、发展中，炎症反应起着重要的作用,Hansen,T.K.et al.Association between mannose-binding lectin,high-sensitivity C-reactive protein and the progression of diabetic nephropathy in type 1 diabetes.Diabetologia 53,15171524(2010).,2、hs-CRPhs-CRP是急性时相反应蛋白中最敏感的指标,骨形态发生蛋白属于转化生长因子,B(transforming growth factorB,，,TGF-B),超家族成员之一，它是一组具有类似结构的高度保守功能蛋白，主要表现在体内诱导骨和软骨形成。,在链脲霉素诱导的糖尿病肾病大鼠中用免疫组化及,RTPCR,来检测蛋白的表达，结果表明在糖尿病肾病早期,BMP-7,表达增加,Yeh CH,，,Chang CK,，,Cheng MF,，,et a1,The antioxidative efect of bone morphogenetie protein-7 against high glucose-induced odatire stress in mesangial cells,Biochem Biophys Res Commun,，,2009,，,382(2),：,292-297,3,、骨形态发生蛋白,(bone morphogenetic protein,，,BMP),骨形态发生蛋白属于转化生长因子B(transforming,4,、甘露糖结合蛋白,-C(Mannose binding protein-C),甘露糖结合蛋白,(Mannose binding protein MBP),也称为甘露糖结合凝集素，是,ca2+,依赖型,(C,型,),凝集素家族一员。,FinnDiane,试验对,156,名,1,型糖尿病患者进行研究，研究发现,MBP-C,随着蛋白尿的增加而显著增加,Hovind,P.et al.Mannose-binding lectin as a predictor of micr