,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第一季度,疑难,病例护理查房,普,外科,第一季度普外科,1,基本资料,姓名,:,阮,某某,职业,:,退休,性别,:,男,年龄,:78,入院日期,:2014-03-17 10:00:00,医保身份,基本资料姓名:阮某某职业:退休性别:男年龄:78入院日期:2,2,住院经过,入院日期：,2014,年,3,月,17,日,入院诊断：肠梗阻 高血压,修正诊断：弥漫性腹膜炎 感染性休克,18/3,手术日期：,2014,年,3,月,18,日,手术名称：,乙状结肠,部分切除,+,小肠部分切除,+,结肠造口术,+,腹腔冲洗,引流术,ICU,入住时间：,18/3-31/3,共计,13,天,31/3,转入我科，,15/4,办理结转，处于康复期。,住院经过,3,查房内容,术前,病史,介绍,疾病,相关知识介绍,1,术,前护理诊断、措施,2,病史演变过程,3,4,护理措施与评价,ICU,普外科,查房内容术前病史介绍疾病相关知识介绍1术前护理诊断、措施2病,4,查房重点,复习感染性休克相关,知识,术前相关护理诊断及护理措施,该患者术前病情观察的重点,查房重点复习感染性休克相关知识术前相关护理诊断及护理措施该患,5,入院,时护理评估,主诉：,患者,因,无,明显,诱因出现,腹胀,及,全,腹,疼痛,1,天,，,伴,肛门停止排便,排气,数日，由门诊收治入院。,既往史：,“高血压病”病,15,年，平素服用“尼群地平”控制病情,血压。,护理体检,：,患者全腹部疼痛，痛势较剧,，,疼痛评分,7,分。,T,：,36.8,，,P,：,88,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,BP,：,140/88mmHg,。神清，精神可，营养中等，形体偏胖，自主体位，步入病房，查体合作，对答切题,。,舌质暗红，苔薄，脉细弦,。,入院时护理评估 主诉：患者因无明显诱因出现腹胀及全腹疼痛1天,6,入院时实验室检查,血常规,：白细胞计数：,7.39*109/L,中性粒细胞,百分比：,48.2%,淋巴细胞,百分比：,42.5,%,腹部立位平片：小肠梗阻可能,入院时实验室检查,7,初步,诊断：肠梗阻 高血压,17/3,治疗措施,：,1.,级护理,，禁食,，持续心电监护，血氧饱和度监测，吸氧,prn,；,2.,积极完善相关检查；,3.,治疗上暂予头孢呋辛、奥硝唑抗感染，埃索美拉唑护胃，乌司他丁抗炎，加贝脂解痉，氟比洛氛酯止痛，复合磷酸氢钾、维生素补液支持等治疗。,初步诊断：肠梗阻 高血压17/3治疗措施：1.级护,8,术前病程,经过,患者腹部时有绞痛，阵发，较,剧烈，,灌肠后有少许粪便解出,，,昨日,10,点,入院,至今解小便总量约,300ml,，查体腹部膨隆胀满，上腹剑突下及小腹压痛，无明显反跳痛，未及包块，肠鸣活跃，心电监护示心律,120bpm,，血压,70-90/55-65mmHg,，病人自诉口渴，出汗多，白天未进饮食。追问家属病史，患者过年前体重最高时达,95kg,，近期消瘦，本次入院称体重,86.5kg,，近期有粘液便，但无黑便、血便。综合考虑，目前诊断肠梗阻，摄入量不足，予保留导尿监测,24,小时出入量，,增加,1500ml,补液量，观察心律血压指标有无改善。,患者腹部疼痛剧烈，拒按，无恶心呕吐，今日至今解小便总量约,60ml,，查体腹部膨隆胀满，上腹剑突下及小腹压痛，有反跳痛,，心,电监护示心律,90-126bpm,，血压,70-90/40-60mmHg,。腹腔穿刺有红褐色液体传出,。,3,月,18,号,00:30,3,月,18,日,17:00,术前病程经过患者腹部时有绞痛，阵发，较剧烈，灌肠后有少许粪便,9,补液实验,快速补液试验,即在,30m in,内输入,500,1 000m l,晶体液,或,300,500m l,胶体液,同时根据患者反应性,(,血压升高和尿量增加,),和耐受性,(,血管内容量负荷过多,),来决定,是否再次给予快速补液,试验,若血压升高，,CVP,不变，提示血容量不足,若血压不变而,CVP,升高，则提示心功能不全,补液实验快速补液试验,即在30m in内输入5001 0,10,修正,诊断,18/3,在前期治疗基础上行腹腔穿刺引流出,红褐色液体,。,穿孔,弥漫性腹膜炎,感染性休克,肠梗阻,?,修正诊断18/3在前期治疗基础上行腹腔穿刺引流出红褐色液体,11,知识回顾,1,、,休克,、,休克,的,分类,2,、感染性休克,3,、感染性休克的常见,病因、临床,表现及其并发症,知识回顾,知识回顾知识回顾,12,知识回顾,定义：,休克,是指因各种原因（如大出血、创伤、,烧伤、感染,、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，,微循环,动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官,机能代谢紊乱的,复杂的全身性病理过程。,知识回顾,13,休克分类,低血容量性休克,感染性休克,过敏性休克,神经源性休克,心源性休克,休克分类低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性,14,感染性休克,定义：是由各种致,病微生物,及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征,。,临床表现,感染的表现,+,组织灌注不足的表,现,1,、感染源或病灶表现,2,、发热或是体温不升,3,、病原体检查呈阳性,4,、,WBC,升高或是下降,5,、心率、呼吸频率快,1,、皮肤：苍白、发绀,2,、意识：烦躁不安、,神志淡漠、意识不清,3,、尿量：尿少比重高,4,、循环：心率快血压,低,5,、乳酸：乳酸升高,6,、血气：氧分压低,我是主要病因哦,感染性休克定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障,15,多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。,患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速，按压稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低,20%,30%,，脉压小。尿量少于,30ml/h,。病人可出现,代谢性酸中毒,的症状。,可出现,DIC,和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等,DIC,表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。,休克早期,休克期,休克晚期,多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、,16,实验室检查,三大常规,红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。,生化检查、凝血机制,肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现,PH,值下降、,PaCo2,升高。,其变化可反映血容量和右心功能。正常值为,(5-12cmH,2,O,）,若低于,5,表示血容量不足；高于,12,表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。,影像学检查、血流动力学监测,实验室检查三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细,17,常见原因,感染性休克,绞窄性,肠梗阻,急性梗阻性,化脓性胆管炎,气性坏疽,大面积烧伤,腹腔脓肿,化脓性肾盂脓肿,急性腹膜炎,肛周脓肿,急性重症,胰腺炎,常见原因感染性休克绞窄性急性梗阻性气性坏疽大面积烧伤腹腔脓肿,18,感染性休克,并发症：,1,、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症,2,、肾功能：少尿，,无尿，电解质紊乱,3,、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病,4,、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍,5,、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压,6,、凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾,向。,感染性休克并发症：,19,术前,护理措施,减轻腹痛腹胀，促进舒适,控制感染，加强支持治疗与护理,维持体液平衡以及生命体征平稳,加强病情观察，预防并发症的发生。,参考弥漫性腹膜炎的处理,迅速补充血容量，维持体液平衡,改善组织灌注，促进机 体正常交换,观察和防止感染,维持正常体温,预防皮肤受损和意外受伤,参考感染性休克的处理,3,月,18,号,00:30,3,月,18,日,17:00,术前护理措施减轻腹痛腹胀，促进舒适迅速补充血容量，维持体液平,20,术前,护理难点,护理,措施,难以,分清主次,，,顺序,颠倒,观察病情不够细致,，,延误,治疗最佳,时机。,术前护理难点 护理措施 观察病情不够细致，,21,护理诊断,有出血的危险,气体交换受损,清理呼吸道无效,体温过高,组织灌注不足,首优问题,水电解质紊乱,护理诊断有出血的危险气体交换受损清理呼吸道无效体温过高组织灌,22,护理诊断,知识缺乏,睡眠形态改变,舒适的改变,语言沟通障碍,营养失调,中优问题,有皮肤受损的危险,护理诊断知识缺乏睡眠形态改变舒适的改变语言沟通障碍营养失调中,23,有皮肤完整性受损及意外受伤的危险 与微循环障碍、烦躁不安、,意识,不清、疲乏无力等有关,疼痛 与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关,水电解质酸碱平衡紊乱 与感染、休克有关,有感染的危险 与腹腔内大量渗出液有关,气体交换受损 与微循环障碍、缺氧有关,组织灌注不足 与腹腔内大量渗出、体液丢失过多有关,针对此患者护理诊断排序,有皮肤完整性受损及意外受伤的危险 与微循环障碍、烦躁,24,（一）组织灌注不足,护理目标：病人能维持充足的体液容量,护理措施：补充血容量是抗休克的关键。,1,建立静脉通路：迅速建立,1,2,条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测,CVP,变化。,2,合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能,及血压、中心静脉压监测,结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录,24h,出入量，为后续治疗提供依据。,3,观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。,5,、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。,6,、注意使用血管活性药的注意事项联合用，小剂 量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察？,首优护理措施,（一）组织灌注不足护理目标：病人能维持充足的体液容量首优护,25,（二）气体交换受损,护理目标：,病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围,护理措施：,1.,环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。,2.,病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，,监测,血氧饱和度和动脉血气变化。,3.,心理护理,4.,保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物,，建立 人工,气道，机械通气，行机械吸痰,5.,给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。,（二）气体交换受损,26,（三）有感染的危险,-,与疾病本身有关,目标：控制感染源继续蔓延,，积极处理原发感染灶,护理,目标：病人体温逐渐降至正常范围；,护理措施：,1.,降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。,2.,抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。,3.,加强病情观察：观察生命体征，测体温,Q4h,次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录,24,小时出入量，做好交接班。,4.,补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（,TNA,）