单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,深圳市龙华区中心医院心内科 王春生,造影剂肾病,1,ppt课件,深圳市龙华区中心医院心内科,造影剂：碘造影剂,由离子型向非离子型转化，由单体向双体发展,2,ppt课件,造影剂：碘造影剂由离子型向非离子型转化，由单体向双体发展2p,常用造影剂,人体正常渗透压为,280-320mOsm/KgH20,（毫渗）,第一代高渗：,离子型单体,碘酞酸盐,1700mOsm/Kg,第二代低渗：,离子型双体,碘克酸,600,mOsm/Kg,非离子型单体,碘海醇,750,mOsm/Kg,碘佛醇,750,mOsm/Kg,碘帕醇,740,mOsm/Kg,碘普罗胺,680,mOsm/Kg,第三代等渗：,非离子型双体,碘克沙醇,290,Osm/Kg,3,ppt课件,常用造影剂人体正常渗透压为280-320mO,造影剂在体内的清除,造影剂水溶性很高，也有一定的脂溶性，,98%,以上以原型经肾脏排出，极少由肾小管重吸收和分泌，约,0.5-2%,有肾外器官（肝、小肠、胃、腺体）排泄。,造影剂进入体内,5,分钟,就开始以原型由肾脏排出，约,1-4,小时,排出,60-80%,以上的造影剂，,24,小时排出,98%,的造影剂。（术后,4,小时应该排尿）,4,ppt课件,造影剂在体内的清除 造影剂水溶性很高，也有一定的脂溶性，,造影剂对人体的影响,特异性反应（过敏）：发热 咳嗽 哮喘 皮疹 荨麻疹 瘙痒 颜面水肿 腹痛 恶心 呕吐 心悸 胸闷 呼吸困难 低血压休克 甚至死亡,心血管系统：心衰 心律失常 休克,神经系统：造影剂脑病 一些列神经症状,呼吸系统：咳嗽 哮喘 喉头水肿 肺水肿,血液系统：溶血 贫血 栓塞,泌尿系统：造影剂肾病,5,ppt课件,造影剂对人体的影响特异性反应（过敏）：发热 咳嗽 哮喘 皮疹,造影剂肾病,概念：目前临床尚无统一的诊断标准,临床试验中最常用的定义是在应用对比剂后,48,小时内,血清肌酐水平升高,0.5mg/dl,（,44.2umol/L,）,或比基础值升高,25%,。,6,ppt课件,造影剂肾病 概念：目前临床尚无统一的诊断标准6ppt课件,造影剂引起,急性肾损伤,的病理生理学,造影剂进入肾脏血管,内皮独立的暂时性血管舒展（分钟）,致密斑分泌腺苷,（小管,-,小球反馈机制）,分泌内皮素,前列腺素失调,造影剂在肾脏的停留时间延长,肾小管暴露于对比剂的时间延长,髓质缺氧,急性肾损伤,肾单位量减少，易受损伤,相关因素：糖尿病、肾灌注不良、其它,肾内血管持续收缩,造影剂直接导致细胞损伤和死亡 缺血性损伤和死亡,氧化应激、炎症、其他器官损伤过程,7,ppt课件,造影剂引起急性肾损伤的病理生理学造影剂进入肾脏血管致密斑分泌,发病机制：,1,、,肾血流减少,：主要作用是使肾脏血管收缩，减少肾脏血流量。,2,、,直接肾小管毒性作用,：有一定脂溶性，可以使近端肾小管细胞质的空泡形成。,3,、,氧化应激损伤,：肾脏自由基产物增加，导致内皮功能损伤,4,、,对比剂的肾脏滞留,：可以增加造影剂肾病的发生率。,8,ppt课件,发病机制：1、肾血流减少：主要作用是使肾脏血管收缩，减少肾脏,造影剂肾病，日益常见,10,年前对综合医院的大规模研究显示，,CIN,的发病率高达,1,5%,，由于对,CIN,的认识不断深入和预防措施的应用，发生率已下降到因,7%,。,欧洲的一项研究显示：,ACS,急诊,PCI,的患者,(N=338),，,CIN,的发生率高达,28%,。,持续的肾功能损害,9,ppt课件,造影剂肾病，日益常见10年前对综合医院的大规模研究显示，CI,造影剂肾病常见诱因,CIN,常见高危因素,肾功能受损,糖尿病,10,ppt课件,造影剂肾病常见诱因 CIN常见高危因素10ppt课件,造影剂肾病常见诱因,与造影剂相关影响因素,造影剂渗透压,在高危人群高渗造影剂组,CIN,发病率为,27%,，低等渗造影剂组则为,12%,造影剂用量,造影剂最大用量的计算公式：,5 mL X,体重,(kg)/Cr(mg/L),每增加,100ml,造影剂，,CIN,风险增高,12%,。,对于肾功能不全患者,30ml,就可以,明显加重，有易患因素者,100ml,可以引起,CIN,，正常人,300ml,。,11,ppt课件,造影剂肾病常见诱因与造影剂相关影响因素11ppt课件,造影剂肾病与,肾脏远期预后密切相关,James MT,et al.Circulation.2011;123:409-416.,回顾性研究，入选,14,782,名接受冠脉造影的患者,急性肾损伤（,AKI,）定义为造影后,7,天内肌酐峰浓度自基线的改变超过,AKI,网络标准,评估,AKI,与远期预后（包括死亡、终末期肾病和因肾脏、心血管事件再住院）的关系,AKI,网络标准：,AKI 1,期：血清肌酐绝对增长,0.3 mg/dL,或增加,1.5-2.0,倍,;,AKI 2,期：血清肌酐增加,2-3,倍,;,AKI 3,期：血清肌酐增加,3,倍或血清肌酐水平,4.0mg/dL,同时急性增加,0.5mg/dL,.6,.4,.2,0,0,1,2,3,时间（年）,AKI 2/3,期,AKI 1,期,无,AKI,.4,.2,0,0,1,2,3,时间（年）,累积事件,累积事件,.6,.4,.2,0,0,1,2,3,时间（年）,.6,累积事件,死亡,终末期肾病,与,AKI,相关的住院,P0.001,P0.001,P=0.137,12,ppt课件,造影剂肾病与 肾脏远期预后密切相关James MT,et,CIN,患者,PCI,术后院内死亡和心血管事件风险显著增加,Circulation.2002;105:2259-2264,CIN vs,非,CIN,：,手术成功率更低,72.8%vs 94%,（,P0.0001),死亡风险显著增高,22%vs 1.4%,（,P0.0001),心跳骤停风险显著增高,11.4%vs 1.5%,（,P0.0001),13,ppt课件,CIN患者PCI术后院内死亡和心血管事件风险显著增加Cir,CIN,是,PCI,术后,1,年死亡、心梗和靶血管重建风险的独立预测因子,Cathet,Cardiovasc Intervent 2003;59:338343,使用,logistic,回归方法调整基线变量后，,Scr,升高,50%,：,死亡风险：,2.7(1.5-4.9)P0.001,MI,风险：,2.0(1.3-3.2)P=0.001,血管重建：,1.6(1.1-2.3)P75,岁,贫血,糖尿病,造影剂用量,危险因素,5,5,5,4,3,3,评分,1,/100 cc,3,首先进行,CIN,危险评分，及早发现高危人群,血清肌酐,1.5mg/dl,4,eGFR 60ml/min/1.73 m,2,40 60,：,2,20 40,：,4,20,：,6,eGFR(ml/min/1.73 m,2,)=,175 x(SCr),-1.154,x(Age),-0.203,X(0.742,女性,)x(1.210,黑人,),计算,OR,2009 CIN,中国专家共识推荐：,适合中国人的,MDRD,公式,16,ppt课件,Mehran et al.JACC 2004;44:139,防治措施,高危人群应尽可能选择等渗或低渗性非离子型造影剂,尽量减少造影剂用量,并避免短时间内重复造影。,造影剂的合理选择及使用,17,ppt课件,防治措施高危人群应尽可能选择等渗或低渗性非离子型造影剂,尽,防治措施,术前,24-48 h,停用肾毒性药物,包括非甾体消炎药、氨基甙类抗生素、环孢霉素,A,、两性霉素,B,、大剂量袢利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),、血管紧张素受体拮抗剂,(ARB),甘露醇,等。,2006,年美国,CIN,专家共识则建议,使用造影剂时应停用双胍类药物,停用肾毒性药物,18,ppt课件,防治措施术前24-48 h 停用肾毒性药物,包括非甾体消炎药,防治措施,水化疗法合理方案,使用造影剂前,12-24h,和或术后,6-24,小时给予等渗晶体液,1-1.5ml/Kg/h,，水化的液体量分别至少为,500ml-2500ml,低渗,0.45%,？等渗,0.90%,？,生理盐水能扩容,而低渗盐水不能,;,等渗比低渗盐水对,CIN,预防作用更显著。,静脉？口服？,19,ppt课件,防治措施水化疗法合理方案使用造影剂前12-24h和或术后,药物治疗,抗氧化剂,血管,扩张剂,透析,疗法（血滤）,他汀,茶碱 维生素,C,前列腺素,E1,钙通道阻滞剂,(CCB),、,非诺多泮,20,ppt课件,药物治疗 抗氧化剂 血管扩张剂 透析疗法（血滤）他,预防,CIN,的途径,水化疗法,扩血管药物,抗氧化剂,透析疗法,(,清除对比剂,),常用方法,疗效尚需进一步评估,新思路,+,他汀,21,ppt课件,预防CIN的途径水化疗法常用方法疗效尚需进一步评估新思路+,术前他汀治疗,（,n=10831,）,术前他汀未治疗,（,n=18040,）,*sCr,增加,0.5mg/dl,回顾性分析,术前长期他汀治疗降低,CIN,发生率,The American Journal of Medicine(2005)118,843849,P0.0001,CIN,的发生率,术前他汀治疗,（,n=10831,）,术前他汀未治疗,（,n=18040,）,需透析治疗的患者比例,P=0.03,%,%,22,ppt课件,术前他汀治疗术前他汀未治疗*sCr 增加0.5mg/dl回,主要终点：,PCI,术前大剂量立普妥治疗,显著降低,CIN,发生率,立普妥组,安慰剂组,立普妥组,安慰剂组,对比剂肾病发生率,(%),0,3,6,9,12,15,P=0.046,5,13.2,Am J Cardiol,2011 online,23,ppt课件,主要终点：PCI术前大剂量立普妥治疗显著降低CIN发生率,国内专家共识,1,、,CIN,发生率高，预后差，应充分重视，尤其慢性肾病、糖尿病、和,eGFR60ml/min/1.73M2,行危险分层评估,2,、给予病人危险分层；急诊介入手术时，可无需肾功能评估,3,、尽量等渗低渗少量使用，动脉给药比静脉给药的,CIN,发生率高,4,、中高危患者建议术前和或术后静脉补充等渗晶体液水化治