,2013-10-17,0,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,风险管理的思路及评估方法,质量风险管理,发散性思维,头脑风暴,付诸行动,内容提要,质量风险是什么,质量风险管理的依据,如何进展质量风险管理,风险指数的评定,躲避风险的措施,风险确认及回忆,风险管理的实际应用,质量风险是什么,质量风险：质量危害出现的可能性和严重性的结合。,质量风险管理：在产品生命周期内对其质量风险进展评估、控制、信息交流和回忆评审的系统化过程。,质量风险管理的依据,2010,版,GMP,第二章 第四节 质量风险管理,EU GMP,第一章 质量管理 质量风险管理,ICH Q9,ISO+GUIDE+73-2009,风险管理,-,术语,如何进展质量风险管理,“日字加一笔，你能写出多少个字？,旧、旦、白、田、申、电、目、甲、由、巴、中、曱,“l y根据以上内容，你能想到哪个词语？,。,如何进展质量风险管理,所有的风险无法全面的找到,关键是找到对产品质量影响最显著的风险,28原那么,如何进展质量风险管理,下面,6,个词组中的动词大多不能互换,然而有一个字是可以替代所有的动词的,你知道是哪一个吗,?,1,.,跳水,2,.,买,油,3,.,砍柴,4,.,做工,5,.,写字,6,.,敲鼓,如何进展质量风险管理,很多风险都是由于一个或少量的源头导致，你能找出来吗？,对于风险的分析，需要有一定的专业根底，建立在对风险的了解的根底上才能剖析风险的根源。,如何进展质量风险管理,A,B,C,1,12,81,46,2,57,39,95,3,73,28,64,如何进展质量风险管理,如何进展质量风险管理,为什么不找人帮助呢？,个人的力量是有限的，团队的思维会更完美。,风险分析和评估不是一个人可以完成的使命。,风险指数的,评定,评价一个风险应该用适当的方法来衡量。,风险,评定可以是定性的也可以是定量的,。,定性评价可以用文字描述,风险指数的,评定,定性评价可以用文字描述：,例如：可能性,极高、极低,。不要用,一般,尽量用概率明确的字眼，少用中性字眼。,风险指数的评定,定性评价使用,SPD,风险优先性评价法,严重性,S,可能性,P,可检测性,D,高,预期对产品质量具有显著的影响（质量不符合标准要求）,产品生命周期内将会发生多次,通过设备控制系统自动检测并报警，可能自动采取恢复措施,中,预期对产品质量具有较小的影响。（质量不符合标准要求）,产品生命周期内可能会发生,可由操作人员很容易地查到或具有报警,低,预计会对产品质量无影响或很微小的影响（质量在标准之内）,产品生命周期内不可能发生,不太可能由操作人员或设备控制系统查到,风险指数的评定,风险,级别,可能性,低,可能性,中,可能性,高,严重性,高,风险,级别,2,风险,级别,1,风险,级别,1,严重性,中,风险,级别,3,风险,级别,2,风险,级别,1,严重性,低,风险,级别,3,风险,级别,3,风险,级别,2,风险,优先性,可检测性,低,可检测性,中,可检测性,高,风险,级别,1,风险,优先级别高,风险,优先级别高,风险,优先级别中,风险,级别,2,风险,优先级别高,风险,优先级别中,风险,优先级别低,风险,级别,3,风险,优先级别中,风险,优先级别低,风险,优先级别低,风险指数的,评定,定量评价使用,RPN,指数：,RPN,=,严重性,发生率,探测,度,风险指数的,评定,严重度评价,后果,判定准则,级别,未能符合安全或法规要求,风险发生时无警告信息,10,风险发生时有警告信息,9,风险发生导致基本功能故障,直接导致基本功能损失,8,基本功能未损失，但功能降低,7,风险发生导致次要功能故障,直接导致次要功能损失,6,次要功能未损失，但功能降低,5,风险发生导致其他功能故障,75%,以上的使用者认为该功能无法正常运行,4,25%,以上的使用者认为该功能无法正常运行,3,25%,以下的使用者人为该功能无法正常运行,2,无影响,没有可辨识的影响,1,风险指数的,评定,发生率评价,发生概率,评价准则,针对要因的发生率,级别,非常高,发生概率非常高，很平凡的发生,10%,10,高,经常发生，采取干预措施也不可避免,5%,9,经常发生，采取干预措施还可能发生,2%,8,经常发生，采取干预措施不确定是否发生,1%,7,一般,偶尔发生，采取干预措施也不可避免,0.2%,6,偶尔发生，采取干预措施还可能发生,0.05%,5,偶尔发生，采取干预措施不确定是否发生,0.01%,4,低,可能性很小，仅在异常情况下发生,0.001%,3,可能性很小，异常情况下也无法观测,0.001%,2,非常低,通过预防措施可以消除,通过预防可以消除,1,风险指数的,评定,探测度评价,探测机会,评价准则,探测可能性,等级,没有探测机会,不能探测或不能分析,几乎不可能,10,不可能探测,有微弱的探测信息,非常细微,9,风险发生时可探测,风险发生时，有细微的信息可供探测,细微,8,风险发生时，有少量的信息可供探测,非常低,7,风险发生时，有适量的信息可供探测,低,6,风险发生前可探测,风险发生前，有细微的信息可供探测,一般,5,风险发生前，有少量的信息可供探测,有点高,4,风险发生前，有适量的信息可供探测,高,3,分析后可探测,经过细致分析，就可探测到该风险,非常高,2,不需要探测,明显的风险,几乎一定,1,风险指数的,评定,可承受RPN=可承受严重性可承受发生率可承受探测度,RPN的标准无固定数值，应根据企业自身情况评价后裁定,严重性,10,关键区域,（忽略,RPN,强制采取风险控制措施）,9,8,重要区域,（忽略,RPN,强制采取风险控制措施）,7,6,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,发生率,躲避风险的措施,躲避措施的制定应针对风险根源来制定，应尽量的使用简单易行的措施躲避尽可能多的风险。,措施应有可执行性，致力于在短期内产生良好的效果，假设某项措施需要长时间才能产生效果，应深思熟虑。,风险,确认,躲避措施实施完成后，QA应对实施结果进展确认，主要内容有：,措施是否实施完成,是否到达预期效果,实施过程有无完整的记录,实施过程有无偏差,风险回忆,定期回忆，推荐1年回忆一次,发生重要和关键变更时要进展再评估,系统风险识别,评估所有与药品生产相关的系统的运行、控制、报警和故障状况对产品质量的影响的过程,直接影响系统,间接影响系统,无影响系统,系统风险识别,评估小组成立,各系统使用部门人员,验证人员,QA,人员,评估资源准备,图纸,清单,记录,系统风险识别,判断方法：,对每个系统进展提问,1、系统是否直接影响关键工艺参数或关键质量属性?,2、系统是否与产品或工艺流直接接触，并对最终产品质量有潜在影响或给患者带来风险?,3、系统是否提供辅料或用于生产某一成分或溶剂，而这些物质的质量或其缺失可能对最终产品质量有潜在影响或给患者带来风险?,4、系统是否用于清洁、消毒或灭菌，并且系统故障可能导致清洁、消毒或灭菌的失败，从而给患者带来风险?,5、系统是否提供一个适宜的环境如：氮气保护，温湿度的维护，且这些参数为产品关键工艺参数的一局部时来控制与患者相关的风险?,6、系统是否产生、处理或存储用于产品放行的数据或关键工艺参数；或涉及 21 CFR Part11 和 EU GMP Vol.4,Annex 11 中相关的电子记录?,7、系统是否提供容器密封或产品保护，一旦失败将会给患者带来风险或导致产品质量下降?,8、系统是否提供产品识别信息如：批号、有效期、防伪标志?,9、系统是否对产品质量没有直接影响，但支持某一直接影响系统?,系统风险识别,做好过程记录,汇总系统风险清单,发布系统风险识别报告,定期回忆系统风险,部件关键性评估,仅针对系统风险识别中的直接影响系统进展,成立小组,系统使用人员,保养和维护人员,验证人员,QA人员,评估资源,图纸,清单,部件关键性评估,判断部件或功能的关键性,关键,非关键,判断方法：,对每个部件或功能提问,1、部件是否用于证明符合所注册工艺的规定？,2、功能/部件是否用于控制一个关键工艺参数？,3、功能/部件的正常操作或控制对产品质量或成效具有直接的影响？,4、从功能/部件获取的信息被记录为批记录、批放行数据或其它 GMP 相关文件的一局部？,5、部件是否与产品、产品成分或产品内包材直接接触？,6、功能/部件是否用于获得，维护，测量或控制可以影响产品质量的关键工艺参数，而对控制系统性能无独立的验证？,7、功能/部件是否用于创立或保持某种系统的关键状态？,部件关键性评估,对于关键部件，应挖掘失效模式，进展风险优先级评估。形成如下矩阵：,序号,部件,/,功能,说明,/,用途,失效事件,最差情况,S,P,D,风险优先级,1,XXX,（,ID,）,部件关键性评估,对于风险优先级“高“中的失效模式应制定控制措施,增加预警功能；,定期校准；,制定规程，要求定期检查或维护保养；,确认与验证；,序号,部件,/,功能,失效事件,风险优先级,控制措施,S,P,D,风险优先级,评论,1,XXX,（,ID,）,部件关键性评估,整理好评估数据,形成评估报告,定期回忆,工艺关键控制点评估,针对产品工艺流程，分析关键控制点,成立小组,工艺人员,生产人员,验证人员,QC,人员,QA,人员,评估资源,SIA,报告,产品工艺,清单,工艺关键控制点评估,对工艺中的所有工序，工艺参数，操作进展关键性判断,工艺关键控制点评估,CCP,控制措施,措施监测,形成,SOP,工艺关键控制点评估,整合评估数据,形成报告,追踪文件和记录的完成情况,定期回忆,工艺关键控制点评估,系统风险识别,部件关键性评估,工艺关键控制点评估,有问题吗？,