单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,从,中国产,ESBLs,菌感染应对专家共识,看急诊抗菌治疗策略,从中国产ESBLs菌感染应对专家共识,目录,急诊科医师在抗感染治疗中面临的问题,急诊科医师应关注抗菌药物的合理使用,如何规范急诊科抗感染的治疗,目录急诊科医师在抗感染治疗中面临的问题,急诊科感染或合并感染比例高,emergency,急诊感染,/,合并感染占就诊病因的,70%80%,1,1.,郭树彬,.,世界急危重病医学杂志,2006,5:1512-1515.,2.NassisiD,etal.EmergMedPract.2012Jan;14(1):1-28;quiz28-9,急诊常见的感染包括,2,肺部感染、腹腔感染、尿路感染等,急诊科感染或合并感染比例高emergency急诊感染/合并,Focus transfer,3,severity classification,2,microbiology,1,03,02,01,忽视病情分级,“一张处方医百病”,缺少微生物学诊断,缺乏药敏资料,对特殊致病菌检测困难和报,告解读困难,急诊科感染性疾病诊断中存在的问题,急性重症感染常在急诊超过,48,小时，而急诊医生可能多关注社区获得性感染，较少关注医院相关感染的预防和治疗,1.,王仲,.,中国急救医学,.2011;31(7):584-586.,2.,尹文等，中国急救医学,.2012;32(1):1-3,3.,沈洪,.,中国急救医学,.2010;30(12):1057-59,Focus transfer3 severity cla,对危重感染犹豫不决,延误抗感染治疗,1.,对抗生素的选择,随意性强,2.,忽视,不同个体、不同病情的,病原学差异,3.,抗菌药物,剂量选择不合适,4.,给药,次数,及,疗程不合理,滥用,抗生素,2,不够,及时,1,急诊科感染性疾病治疗中存在的问题,1.,王仲,.,中国急救医学,.2011;31(7):584-586.,2.,尹文等，中国急救医学,.2012;32(1):1-3,对危重感染犹豫不决1.对抗生素的选择随意性强滥用不够急诊科感,目录,急诊科医师在抗感染治疗中面临的问题,急诊科医师应关注抗菌药物的合理使用,如何规范急诊科抗感染的治疗,目录急诊科医师在抗感染治疗中面临的问题,检出率,(%),产,ESBLs,大肠埃希菌,产,ESBLs,克雷伯菌属,广泛耐药鲍曼不动杆菌,广泛耐药铜绿假单胞菌,CHINET 2013,耐药监测数据,我国多重耐药革兰阴性杆菌的检出率高，,肠杆菌科细菌的耐药尤为严峻,胡付品,等,.,中国感染与化疗杂志,.2014;14(5):369-378.,检出率(%)产ESBLs大肠埃希菌产ESBLs广泛耐药鲍曼不,抗菌素的应用与细菌耐药关系密切,第三代头孢,多重耐药肺炎克雷伯菌,多重耐药肠杆菌,1,多重耐药铜绿假单胞菌,3-5,多重耐药鲍曼不动杆菌,2,氟喹诺酮,碳青霉烯类,1.Chaouch C,et al.,Ann Biol Clin(Paris).2014 Oct 1;72(5):555-560.,2.Tan CK,et al.J Microbiol Immunol Infect.2014 Mar 27,3.Muraki Y,et al.Infection.2013 Apr;41(2):415-23.,4.Lafaurie M,et al.J Antimicrob Chemother.2012 Apr;67(4):1010-5.,5.Miyawaki K,et al.Biol Pharm Bull.2012;35(6):946-9.,抗菌素的应用与细菌耐药关系密切第三代头孢多重耐药肺炎克雷伯菌,头孢菌素类药物的用量与,G-,菌的耐药率相关,耐药率,(%),对天津市第一中心医院,2006,2010,年抗菌药物消耗量与全院同期细菌耐药性进行分析，结果显示：,DDDs=,药物总用量,/,限定日剂量,孙源等,.,中国药房,.2012;23(6):501-504,头孢菌素类药物的用量与G-菌的耐药率相关耐药率(%)对天津市,急诊科是抗菌药物使用较为频繁的科室，,需关注抗菌药物的合理应用,急诊处方的抗菌药物主要是头孢菌素类,(39.75%),氟喹诺酮类,(33.80%),其中头孢菌素以第三代和第四代为主（占头孢菌素总用量的,93%,以上）,郑雪梅,等,.,某三甲医院急诊科抗菌药物应用合理性分析,.,医药导报,2011,30,（,10,）,:1377-1380,对某三甲医院急诊科随机抽取急诊处方,2637,张，对抗菌药物使用情况进行分析，结果显示：,急诊科是抗菌药物使用较为频繁的科室，急诊处方的抗菌药物主要是,目录,急诊科医师在抗感染治疗中面临的问题,急诊科医师应关注抗菌药物的合理使用,如何规范急诊科抗感染的治疗,目录急诊科医师在抗感染治疗中面临的问题,了解微生物流行特点和药敏情况,评估疾病严重程度,及时初始经验治疗,结合药物,PK/PD,，确定给药方案,多样化治疗,急诊科住院患者抗感染的治疗策略,了解微生物流行特点和药敏情况评估疾病严重程度及时初始经验治疗,急诊感染患者主要病原体是,G-,菌,以肠杆菌科和非发酵菌为主,治疗策略一：了解微生物流行特点和药敏情况,G-,菌,主要病原体,对北京市,5,家三甲医院,2005-2007,年急诊科感染患者细节培养结果进行回顾性分析,张志强,等,.,中国危重病急救医学,.2009,21,（,12,）,:738-741,急诊感染患者主要病原体是G-菌治疗策略一：了解微生物流行特点,急诊患者产,ESBLs,肠杆菌的检出率高,治疗策略一：了解微生物流行特点和药敏情况,对广州市某医院急诊留观病房,1997-2004,年临床分离的,887,株病原菌及其耐药结果进行回顾性分析,邓家德,等,.,中华急诊医学杂志,.2005,14,（,6,）,:494-496,急诊患者产ESBLs肠杆菌的检出率高治疗策略一：了解微生物流,急诊科感染的细菌谱出现趋向医院感染的特点,前五位致病菌,2,：,1.,铜绿假单胞菌,2.,大肠埃希菌,3.,鲍曼不动杆菌,4.,肺炎克雷伯菌,5.,金黄色葡萄球菌,前五位致病菌,2,：,1.,鲍曼不动杆菌,2.,铜绿假单胞菌,3.,金黄色葡萄球菌,4.,大肠埃希菌,5.,凝固酶阴性葡萄球菌,match,急诊科,感染,医院感染,VAP,为例,前五位,致病菌,2,：,1.,肺炎链球菌,2.,流血嗜血杆菌,3.,肺炎支原体,4.,肺炎衣原体,5.,呼吸道病毒,Not match,1.,张志强,等,.,中国危重病急救医学,.2009,21,（,12,）,:738-741,2.,钱远宇 等,.,中国急救医学,.2008;28(10):871-873.,对某医院急诊科病房和呼吸科病房住院患者的细菌培养结果,及临床特点进行回顾性分析,社区感染,CAP,为例,急诊科感染患者理应以社区感染为主，但随着患者在急诊住院时间延长、侵入性操作增加等因素，导致细菌谱更趋向于医院感染的特点,1,治疗策略一：了解微生物流行特点和药敏情况,急诊科感染的细菌谱出现趋向医院感染的特点前五位致病菌2：前,产,ESBLs,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,对不同抗菌药物的耐药率,2013,年,CHINET,大肠埃希菌和克雷伯菌属耐药监测数据显示：,产,ESBLs,肠杆菌科细菌对美罗培南、头孢哌酮,/,舒巴坦的耐药率较低,治疗策略一：了解微生物流行特点和药敏情况,产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2013年CHINET,铜绿假单胞菌对不同抗菌药物的耐药率,2013,年,CHINET,铜绿假单胞菌耐药数据显示：,铜绿假单胞菌对头孢吡肟、头孢哌酮,/,舒巴坦的耐药率较低,胡付品,等,.,中国感染与化疗杂志,.2014;15(5):365-374.,治疗策略一：了解微生物流行特点和药敏情况,铜绿假单胞菌对不同抗菌药物的耐药率2013年 CHINET,微生物流行特点和药敏情况,评估疾病严重程度,及时初始经验治疗,结合药物,PK/PD,，确定给药方案,多样化治疗,急诊科住院患者抗感染的治疗策略,微生物流行特点和药敏情况评估疾病严重程度及时初始经验治疗结合,治疗策略二：疾病严重程度评估,根据疾病的严重程度选择合适的抗菌方案,胖子吃的多，不代表其他人也吃得了,需要有“因人而异”的思维,治疗策略二：疾病严重程度评估根据疾病的严重程度选择合适的抗菌,治疗策略二：疾病严重程度评估,疾病严重程度与患者死亡率相关,Thom KA,et al.Infect Control Hosp Epidemiol.2008 November;29(11):10481053,一项回顾性的队列研究，纳入,328,例,G-,菌感染,(,包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌,),的患者，观察疾病严重程度的评估时间与经验性抗菌治疗和对住院死亡率的相关性和影响。,治疗策略二：疾病严重程度评估疾病严重程度与患者死亡率相关Th,周华 等,.,中华医学杂志,.2014;94(24):1847-1856.,轻,中,重,生命体征,实验室指标,脓毒症,重症,脓毒症,脓毒性,休克,发热,/,低体温；,心率、呼吸增快；,低血压；,重症脓毒症液体复苏不能改善的持续低血压,脓毒血症引起低血压,尿量,0.5ml/kgh,持续,2h,氧合,PaO,2,/FiO,2,250,血肌酐,2.0mg/dl,WBC,1210,9,/L,或,410,9,/L,尿量,0.5ml/kgh,持续至少,2h,氧合,PaO,2,/FiO,2,300,血肌酐,增加,0.5mg/dl,治疗策略二：疾病严重程度评估,产,ESBLs,肠杆菌科专家共识,：感染严重程度评估,周华 等.中华医学杂志.2014;94(24):1847,微生物流行特点和药敏情况,疾病严重程度评估,及时初始经验治疗,结合药物,PK/PD,，确定给药方案,多样化治疗,急诊科住院患者抗感染的治疗策略,微生物流行特点和药敏情况疾病严重程度评估及时初始经验治疗结合,治疗策略三：及时初始经验治疗,起始充分治疗较延误治疗、不恰当治疗显著,降低,患者,死亡,率,Eur Respir J 2006;27:158-164.,1999,年,-2003,年在,6,所阿根廷医院,76,例呼吸机相关肺炎（,VAP,）患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究,与起始不适当治疗和,/,或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降,*P0.01 vs,起始充分治疗,#,P0.05 vs,起始充分治疗,*,*,#,治疗策略三：及时初始经验治疗起始充分治疗较延误治疗、不恰当治,Kollef MH,et al.Clinical Infectious Diseases 2000;31(Suppl 4):S1318.,不适当的初始经验性抗生素治疗,可导致细菌耐药,治疗策略三：及时初始经验治疗,潜在耐药菌的发生率（%）,铜绿假单胞菌,金黄色,葡萄球菌,不动杆菌,其他,肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌,肺炎链球菌,Kollef MH,et al.Clinical In,微生物流行特点和药敏情况,疾病严重程度评估,及时初始经验治疗,结合药物,PK/PD,，确定给药方案,多样化治疗,急诊科住院患者抗感染的治疗策略,微生物流行特点和药敏情况疾病严重程度评估及时初始经验治疗结合,治疗策略四：结合药物,PK/PD,，确定给药方案,结合抗菌药物,PK/PD,特点，给予合理的抗菌治疗方案,时间依赖性,抗生素,1,2,浓度依赖性,抗生素,1,氨基糖苷类、氟喹诺酮类,宜每日一次给药较高,Cmax,（最大血药浓度）最佳的杀菌作用和临床疗效,-,内酰胺类（包括头孢菌素类、碳青霉烯类、,内酰胺酶抑制剂复合制剂等）,宜持续或一日多次给药,T,MIC(,最小抑制浓度,